Krvácení v přednemocniční péči

I při řešení krvácení je – tak jako při kterémkoli jiném poskytování pomoci – zásadní myslet na vlastní nebezpečí. Hemoragie, jejichž příčinou je porušení cévní stěny z nejrůznějších důvodů, mohou být být žilní, tepenné, vlásečnicové či kombinované.

Z hlediska prognózy je významným faktorem lokalita krvácení, podle níž může být označeno za zjevné (zevní – rány řezné, tržné, sečné, bodné, kousnuté, střelné), nebo skryté (vnitřní – v přednemocniční péči těžko zjistitelné, důležité je zhodnocení mechanismu úrazu). Za krvácení, které pacienta ohrožuje na životě, je považováno takové, při němž dochází ke ztrátě celého objemu (5 litrů) během 24 hodin, ztrátě 50 % objemu během 3 hodin nebo ztrátě narůstající rychlostí 150 ml za minutu.

Hlavním cílem je zastavit krvácení a předejít hemoragickému šoku, jenž je definován jako dynamicky se rozvíjející stav, kdy v důsledku snížení průtoku cirkulující krve dochází k poklesu minutového srdečního výdeje a hypotenzi. Jeho klinickým projevem je tachykardie a dále centralizace oběhu, která je obranným mechanismem jak udržet prokrvení životně důležitých orgánů na úkor ostatních.

Hemoragický šok je stav bezprostředně ohrožující život a úkolem lékaře v přednemocniční péči je stanovit diagnózu a neprodleně začít jednat. Riziko lze zjistit prostřednictvím šokového indexu (puls : systolický tlak), přičemž při hodnotě 1 (puls 100 : TK 100) rozvoj šoku hrozí, při hodnotě 1,5 je šok již manifestní (puls 120 : TK 80). Pacient je obvykle bledý, opocený, může být úzkostný nebo zmatený. Objevuje se u něj tachypnoe, pokles TK, rychlá tepová frekvence, případně hůře hmatný pulz. Je-li na a. radialis pulzace hmatná, lze předpokládat systolický TK minimálně 90 mm Hg.

Pokud jde o krvácení úrazová, ať už zjevná, skrytá či při zlomeninách, stěžejním opatřením je zástava, primárně kompresí přímo v ráně, dále zhodnocení oběhu a dýchání, zabránění tepelným ztrátám, analgosedace, zajištění autotransfuzní polohy a alespoň dvou žilních linek. Podávány mají být krystaloidy a náhražky plazmy.

Co se týká hemoragií v neurologii, asi pětina vzniká v důsledku CMP, epidurální krvácení se pak vyskytuje v naprosté většině případů vinou přímého traumatu. Kromě poranění kožního krytu je příznakem bolest hlavy, nauzea nebo zvracení, zornice jsou většinou bez patologie, bývá přítomna i zmatenost. V případě subdurálního krvácení se objevují anizokorické zornice, těžká dezorientace a progredující poruchy vědomí, u krvácení subarachnoidálního (70 % způsobeno rupturou aneurysmatu) prudká, náhlá bolest hlavy, porucha vědomí, bloudivé pohyby bulbů, progrese poruchy vědomí nebo křeče.

Při krvácení v oblasti ORL se z netraumatických hemoragií velmi často vyskytuje epistaxe – první pomocí je zklidnění pacienta, jeho uvedení do polohy vsedě s mírným předklonem, lokální zaledování, komprese, event. lokální použití Gelasponu. Ke krvácením z ucha může docházet při drobných poraněních, zlomeninách baze lební nebo tumorech.

Velmi nebezpečné mohou být hemoragie do gastrointestinálního traktu, neboť desetina z nich končí letálně. Příčinou může být trauma či poranění jazyka, ale zejména pak jícnové varixy, erozivní gastritida a peptické vředy, vzácněji malignity žaludku nebo ezofagitida. Projevem je hemateméza nebo meléna.

Při gynekologických krváceních je třeba pomýšlet na možnost malignity, traumatu (trestný čin), mimoděložní těhotenství, abrupci placenty a hypotonii dělohy po porodu. Krvácivé stavy se vykytují i při invazivních meningokokových onemocněních – mají velmi rychlý průběh, náhlý vznik, objevují se nebolestivé petechie, prognóza záleží na čase, kdy je zahájena léčba. Při transportu pacienta je nezastupitelná role ZZS, na místě má být proveden odběr krve na hemokulturu a mají být aplikována antibiotika (cefalosporiny III. generace).

Zdroj: XII. kongres primární péče – z přednášky MUDr. Michaely Wichové, všeobecné praktickélékařky, Kamenice

Jana Tlapáková