Webinář, který se pod odbornou záštitou naší odborné společnosti uskutečnil 22. února on-line, přinesl nové praktické poznatky o alergiích na bílkovinu kravského mléka. Nabízíme vám několik poznámek z přednášek, které během webináře odezněly, a na závěr také pozvánku k návštěvě internetových stránek, kde najdete tyto (ale i starší) přednášky v plném znění, a k nim i řadu dalších užitečných materiálů a doporučení pro praxi.
Alergie na mléko – od teorie k použitelné praxi
V úvodní přednášce se MUDr. Simona Bělohlávková (Immuno-Flow, s.r.o.) nejprve zamyslela nad podstatou potravinových alergií (nezaměňovat s potravinovou intolerancí) definovaných jako nežádoucí reakce na potravinu vzniklá působením specifického imunologického mechanismu. Ten může být:
• IgE mediovaný (zprostředkovaný protilátkami proti potravině ve třídě IgE),
• non-IgE mediovaný (zprostředkovaný jiným specifickým imunologickým mechanismem), případně
• IgE/non-IgE smíšený.
IgE mediované reakce vznikají bezprostředně po požití potraviny, obvykle do 2 hodin po konzumaci. Mezi jejich projevy patří akutní symptomy od kožních (urtikarie, angioedém, erytém), slizničních (konjunktivitida, rinitida, orální alergický syndrom), respiračních (edém laryngu, bronchospasmus) a gastrointestinálních (nauzea, bolesti břicha, zvracení) až po symptomy celkové (anafylaxe, případně anafylaktický šok). IgE specifické alergeny kravského mléka jsou bílkoviny syrovátky (alfa- a beta-laktoglobulin), kaseiny a také bílkoviny z bovinního séra.
Příklady smíšených reakcí jsou atopická dermatitida, eozinofilní ezofagitida a další onemocnění gastrointestinálního traktu asociovaná s eozinofily.
Non-IgE reakce zahrnují kontaktní dermatitidy a jednotky tzv. indukované potravinovým alergenem – syndrom enterokolitidy, enteropatie, alergická proktokolitida, porucha motility nebo zácpa. I přesto je provedení alergologického vyšetření, a to i u nekomplikovaných reakcí vhodné. Umožní odlišit non-IgE reakce od vzácnějších, ale potenciálně možných reakcí kombinovaných, případně IgE mediovaných. V případě jakýchkoli zaznamenaných akutních symptomů a také při současně přítomné atopické dermatitidě je alergologické vyšetření nutné.
Základem diagnostiky alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) je eliminačně-expoziční test spočívající ve vysazení mléka z jídelníčku dítěte/kojící matky. Délka eliminační diety by měla být minimálně 2 týdny, v praxi obvykle 2–4 týdny s tím, že symptomy by na dietě měly ustoupit.
Terapeutická eliminační dieta spočívá ve vyloučení mléka z jídelníčku do doby, kdy lze očekávat navození tolerance. Tou je obvykle doba 6 měsíců od stanovení diagnózy, což vychází zpravidla na dobu mezi 9. až 12. měsícem věku dítěte, kdy následuje expoziční test k potvrzení navozené tolerance (u non-IgE mediovaných reakcí lze expozici provést v domácím prostředí, u IgE mediovaných reakcí vždy pod dohledem lékaře). U dětí kojených je prvním krokem expozice zavedení mléčných výrobků do stravy kojící matky.
Enteroragie v novorozeneckém a kojeneckém věku z pohledu gastroenterologa
MUDr. Nabil El-Lababidi (Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze) ve své přednášce zdůraznil, že diferenciální diagnostika enteroragií v dětském a kojeneckém věku je velmi široká oblast. Ocenil, že v poslední době v terénu významně vzrostlo povědomí o ABKM. Na druhé straně jako by se podle něj trochu pozapomínalo na ostatní možné příčiny přítomnosti krve ve stolici novorozence a kojence – a může se občas stát, že se včas nepomyslí na diagnózu, která je pro dítě klíčová.
Pro podrobný a prakticky zaměřený přehled odkážeme na záznam přednášky, zde vybíráme opět jen několik poznámek k tomu, na které možné příčiny enteroragie v novorozeneckém a kojeneckém věku je třeba vedle ABKM pomýšlet.
• Nekrotizující enterokolitida – převážně se týká nedonošených dětí v lůžkových zdravotnických zařízení (85 % všech případů u novorozenců s gestačním stářím < 35 týdnů), někdy se však zapomíná na 7–15 % zbylých případů vyskytujících se u novorozenců narozených mezi 35.–42. týdnem, s nimiž se lze setkat až v ordinaci PLDD.
• Krvácivá nemoc novorozence a kojence v důsledku nedostatku vitaminu K. Může být idiopatická, nebo sekundární, v tom případě nutno se zamyslet nad léčbou matky (léků, které interferují s vitaminem K, je stále méně, ale existují některá antituberkulotika, antikonvulziva, širokospektrá antibiotika nebo antagonisté vitaminu K). Z příčin na straně dítěte je třeba pátrat po malabsorpčním onemocnění (cystická fibróza, hepatobiliární onemocnění).
• Hirschprungova choroba (též kongenitální megacolon), průvodním znakem je neonatální enterokolitida.
• Volvulus – strangulace střev způsobená přetočením střevních kliček.
• Invaginace – teleskopické zasunutí orální části střeva do aborální.
• Meckelův divertikl – častá vrozená vada tenkého střeva s reziduálním ductus omphaloentericus. Pro toto onemocnění platí, jak připomněl MUDr. El-Lababidi, „pravidlo dvou“: postihuje 2 % populace, 2 % pacientů jsou symptomatická, jedná se o děti mladší 2 let, chlapci jsou postiženi 2krát častěji než dívky a lokalizace nálezů bývá 2 palce proximálně od ileocekální chlopně. U dětí se může projevovat jako nebolestivá enteroragie (až 50 % všech případů nebolestivé enteroragie u dětí < 2 let je způsobeno Meckelovým divertiklem).
• Anální fisury – častý pediatrický problém, nejčastěji v důsledku defekace objemné a tvrdé stolice. Projevuje se mj. přítomností čerstvé krve na ubrousku po otření oblasti konečníku.
• Akutní gastroenteritida – nejčastěji bývá virové etiologie, ovšem enteroragie je častější při etiologii bakteriální.
Pro případy enteroragie v primární péči nabídl MUDr. El-Lababidi následující doporučení. Důkladně odebrat anamnézu a provést podrobné fyzikální vyšetření dítěte, včetně perianální krajiny a vyšetření per rectum. Vycházet z akutního klinického obrazu a odlišit chirurgické urgentní situace, tedy myslet na náhlou příhodu břišní – v tom případě dítě stabilizovat a neprodleně transportovat na chirurgii. Při nechirurgických příčinách a známkách kolitidy vyloučit infekční etiologii obtíží a myslet na ABKM. U krvácení z konečníku, pokud je jako příčina vyloučena zácpa a fisura, uvažovat o indikaci koloskopie (čím déle krvácení trvá, tím rychleji indikovat).
Kazuistiky ABKM (ne)prakticky
Tak nazvala své závěrečné sdělení MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. (Pediatrická klinika LF MU a FN Brno).
V první kazuistice demonstrovala případ dítěte se syndromem enterokolitidy indukované potravinovým alergenem (FPIES), u kterého byla počáteční diagnostická rozvaha i volba dalšího postupu komplikována tím, že symptomy byly společné pro infekci, ale i funkční onemocnění zažívacího traktu nebo alergii. Bylo třeba se také vyrovnat s poměrně dobře známým jevem z ordinací PLDD – střídáním kojeneckých formulí podle toho, co si matka sama načetla, aniž by o tom informovala lékaře, a také nedůslednou adherencí k doporučením („omylem“ podaná bílkovina kravského mléka v bramborové kaši či pudinku).
Druhá kazuistika byla případem dítěte s ABKM s typickým klinickým projevem (urtika) v typickém časovém intervalu (v řádu minut). Laboratorně byla stanovena pozitivita slgE proti bílkovinám kravského mléka. Protože nebyla zaznamenána reakce na BKM ve stravě matky, pouze v potravinách podaných dítěti, bylo možno ponechat ve stravě substituci preparát s extenzivní hydrolýzou mléčné bílkoviny (eHF). Důležitým poznatkem z kazuistiky je, že expoziční test stravou matky bez reakce nevylučuje pozdější reakci při zátěži dítěte.
A protože, jak známo, je lepší jednou vidět/slyšet, než desetkrát číst, zveme vás k návštěvě stránek O mateřském mléce od A do Z ZDE. Najdete zde jak videa uvedených přednášek z Pediatrických akademií věnovaných problematice ABKM, tak publikace vydané v Edici OSPDL, které se tohoto tématu týkají: Doporučení pro praxi – Možnosti diagnostiky ABKM v praxi PLDD a Zdravé a chutné recepty pro děti pro děti s ABKM. Za podporu videí děkujeme společnosti Nestlé Health Science.