Specifickou otázkou související s problematikou vulvovaginitid je synechia vulvae – srůst malých stydkých pysků. Nejde o vrozenou vývojovou vadu, jak je rádo uváděno, jde o onemocnění jednoznačně vzniklé v důsledku chybné péče o genitál. V hormonálně klidovém období (tj. od 6–8 týdnů po narození až do 7–8 let) jsou v důsledku absence estrogenů všechny struktury dívčího genitálu velmi křehké – epiteliální povrch labií je tvořen pouze několika málo desítkami vrstev buněk. Při mechanickém tlaku přiložených labií vymizí epiteliální buňky a začne srůstat vazivová spodina. Pokud jsou malé stydké pysky k sobě trvale přiloženy a nejsou pravidelně oddalovány, mají tendenci se nejprve slepit (tzv. konglutinace), a poté vytvořit pevný vazivový srůst – synechii. V prostoru za synechií se hromadí nečistoty, částky smegmatu, u dívek s plenami zbytky stolice a moči, které vytvářejíí zánětlivé změny, které urychlují a prohlubují rozvoj synechie.
Výskyt synechií má dva vrcholy:
1. cca 6–18 měsíců, kdy je dívčí genitál vysoce citlivý k vlhké zapářce pod plenami (zvláště málo obměňovanými),
2. okolo 4.–5. roku života, kdy se dívky osamostatňují.
S nástupem estrogenizace okolo 8. roku výskyt synechii prudce klesá a v pozdějším věku je obvykle spojen se závažnými zdravotními stavy (např. polytraumaty, sepsí) či vysoce insuficientní hygienou. Je třeba zdůraznit, že se synechií se můžeme setkat v kterékoliv životní etapě dívky. Výskyt se udává u 2–5 % dívčí populace (výskyt narůstá) a nacházíme vysokou míru recidiv – 15 až 30 %.
Klinické formy
Synechie má čtyři základní klinické formy, které se se mohou navzájem kombinovat (nejčastěji přední a zadní):
1. Zadní synechie – je suverénně nejčastější (60–70 %), vychází ze zadníkomisury a v různém rozsahu (několik mm až 2 cm) spojuje malá labia
2. Střední synechie – tvoří můstek uprostřed malých stydkých pysků. Její výskytse udává na 1–3 %
3. Přední synechie – vychází z přední komisury, obvykle není velkého rozsahu a přikrývá zevní ústí močové trubice
4. Úplná synechie – jde o vystupňovanou formu předchozích, kdy jsou slepena labia v celé délce a pouze (obvykle pod klitorisem) nacházíme drobný otvůrek k odtoku moči
V rámci hormonálně podmíněné atrofie malých labií dochází často k jejich splynutí s vnitřní plochou velkých stydkých pysků. Tento jev je chybně označován jako „laterální synechie“ – nejedná se o patologický stav. Bohužel je někdy rodiči i lékaři požadováno jejich oddálení, což je medicínsky chybné – vede ke zbytečné traumatizaci labií. S nástupem estrogenizace se obnoví typická konfigurace stydkých pysků.
Diagnostika a léčba
Klinická symptomatologie synechii není příliš výrazná, proto tato diagnóza bývá často stanovena pozdě či náhodou. Častý je záchyt při učení na nočník – mění se obvyklý proud moči. Při zadní synechii dívka močí výrazně dopředu („přečůrává“ nočník), při přední synechii proud moči směřuje ke konečníku. Dalším typickým příznakem je ukapávání moči při pohybu – vyprazdňuje se depozit moči z
prostoru za synechií. Synechie je někdy spojena s klasickou symptomatologii vulvovaginitid a infekcí močových cest.
Diagnóza je jednoduchá – pokud se na ni myslí. Stačí prostý pohled, další doplňková vyšetření jsou zbytečná a je vhodné dítě odeslat na pracoviště dětské gynekologie.
Konglutinace a mírnější formy synechií se dají rozrušit jemným tahem za labia, případně s pomocí pinzety či sondy. Zkušenému dětskému gynekologovi trvá zákrok několik vteřin a i přes mírnou bolestivost není pro dítě příliš náročný. Pevnější synechie je vzhledem k bolestivosti výhodné ošetřit v celkové anestezii na specializovaném lůžkovém oddělení dětské gynekologie. Nejčastěji se k rozrušení užívá elektrokauterizace – synechie se přepálí a ranné plošky jemně požahají.
Po výkonu je nutno důkladně poučit rodiče – bez dobré následné dobré domácí péče je pravděpodobnost recidivy velmi vysoká.
V části starší zahraniční literatury se setkáváme s doporučením léčit synechii aplikací estrogenových mastí. Synechie se má po 2–3 týdnech sama „rozpustit“. Úspěšnost metodiky je sporná, často vyžaduje následné mechanické ošetření. Vstřebáváním estrogenů z masti ale mohou vznikat projevy předčasného pohlavního dozrávání a proto je tato metodika v současnosti považována za postup non lege artis.
Prevence
Jak předcházet synechiím? První krok musí učinit neonatologové – upozornit maminky, že jimi dávaná doporučení ohledně péče o genitál platí pouze krátkou dobu hormonálně aktivního poporodního období. Následující péči zajišťuje praktický dětský lékař, v jehož rukou je poskytnutí dalších informací. Je vhodné naučit rodiče, že nejméně jednou denně (např. při večerním koupání) je třeba oddálit velké i malé stydké pysky a odhalenou oblast ústí močové trubice a vchodu poševního opláchnout nejlépe čistou vodou. Pokud tak rodiče budou činit, ke vzniku synechie nemůže dojít!
Diskutabilní je předcházení synechii různými mastičkami, olejíčky, štětičkami apod. – je zde riziko alergizace a traumatizace křehkých struktur genitálu. Čistá voda a rodičovská ruka jsou nejdokonalejším nástrojem péče o dětský genitál. Stejně tak je na místě edukovat rodiče o včasné obměně plen a tréninku kontinence. Třetí krok v prevenci synechie je plně v rukou rodičů. Obvykle okolo 4.–5. roku se dívky začínají částečně osamostatňovat, přejímají část aktivit péče o sebe samu, a proto je potřeba naučit je správné péči o genitál (a občas uplatnit starou dobrou zásadu „důvěřuj, leč prověřuj“).
Miroslav Havlín, Poliklinika Anděl