Vzhledem k tomu, že lymeská borrelióza je relativně frekventní onemocnění v našich ordinacích a pacienti se dožadují léčby, či alespoň vyšetření, v mnoha případech zjevně neopodstatněně, přinášíme na následujících řádcích stručný výtah z aktualizovaného doporučeného postupu diagnostiky a léčby lymeské boreliózy, který na sklonku minulého roku uveřejnila Společnost infekčního lékařství ČLS JEP.
Epidemiologie
Lymeská borrelióza (LB) je zoonóza s ohniskovým výskytem způsobená spirochetami rodu Borrelia. Přenašečem nákazy je ve střední Evropě klíště obecné (Ixodes ricinus), přenos jinými druhy hmyzu se nepodařilo prokázat. Riziko infekce je nízké a mnoho průběhů je asymptomatických. V ČR je v průměru infikováno borreliemi asi 10–20 % klíšťat. Jsou však místa zcela prostá nákazy, nebo místa, kde je borreliemi infikována až polovina klíšťat. Riziko nákazy člověka po přisátí infikovaného klíštěte roste s délkou přisátí klíštěte. Pokud je klíště odstraněno do 24 hodin od přisátí, je riziko přenosu nákazy minimální, od 1,4 % do 4 %. Přesná incidence borreliózy v ČR není známa, podle hlášení je výskyt dlouhodobě stabilní s kolísáním mezi 30–40 případy na 100 000 obyvatel.
Průběh onemocnění
Klinicky rozlišujeme stadia nemoci lokalizované a diseminované. Dále rozlišujeme formu kožní, kterými jsou migrující erytém, mnohočetný erytém, boreliový lymfocytom, a v pozdním diseminovaném stadiu acrodermatitis chronica atroficans. Z projevů orgánového postižení je nejvýznamnější neuroborrelióza, z dalších pak lymeská artritida, ze vzácnějších lymeská karditida, a oční postižení. U nejčastější kožní formy je patogeneze lokalizované formy nejjednodušší a je dána lokálním šířením spirochet z místa infekce centrifugálně. Propagace je různě rychlá, ale většinou trvá několik dnů až týdnů. Spirochety se šíří v podkožním vazivu a mohou zde různě dlouho perzistovat. Orgánové postižení vzniká po diseminaci, která probíhá jak cestou krevní, tak lymfatickou.
Neuroborreliózu lze rovněž dělit na časnou – a to jak periferního nervového systému, prezentující se jako meningoradikuloneuritida (asymetrické kořenové bolesti, parézy a parestézie) či plexitidy, tak vzácnou serózní meningoencephalitidu jako postižení centrálního nervového systému – a na pozdní. Pozdní forma neuroborreliózy má analogicky projevy periferní – chronické radikulopatie, mononeuropatie a polyneuropatie, a centrální – chronicky probíhající meningoencephalitidu, ojediněle s vaskulitickou manifestací. U dětí se projevuje nejčastěji neuroborrelióza intermitentními bolestmi hlavy, někdy provázenými subfebriliemi. Léze lícního nervu (více než 50 %) na ipsilaterální straně jako bylo přisátí klíštěte či erythema migrans provázená meningitidou nebo bez ní je nejtypičtějším klinickým projevem časné formy.
U orgánového postižení jsou klinické projevy dány jak (v úvodu) působením patogenu, tak (především v pozdní fázi onemocnění) imunopatologickými jevy iniciovanými borreliovou infekcí. I z tohoto důvodu zmiňuje doporučení postborreliový syndrom. Je tak označován komplex subjektivních potíží (únava, bolesti hlavy, poruchy spánku, kognitivní deficit, parestesie, artralgie, myalgie, etc.) trvající déle než 6 měsíců po léčbě. Pro diagnózu je nezbytný průkaz borreliové infekce a její přeléčení antibiotiky v anamnestickém odstupu, a vyloučení jiných onemocnění, která by vzhledem k necharakteristickým příznakům mohla se stavem interferovat. Není k dispozici žádný laboratorní test, který by tento syndrom jednoznačně diagnostikoval. Léčba je symptomatická.
Diagnostika
Diagnostika lymeské nemoci je jednak přímá, v níž v současné době dominuje polymerázová řetězová reakce (PCR) k průkazu DNA borrelií. Specificita vyšetření je téměř 100%, ale senzitivita kolísá podle okolností a vyšetřovaného média. V ambulantní praxi je nejčastěji vyšetřovaným médiem sérum, kde je citlivost metody maximálně 20%! Dále je třeba upozornit, že metoda nerozlišuje mezi DNA aktivní či usmrcené bakterie, takže test nelze užít k průkazu aktivní infekce, ani k hodnocení účinnosti ATB léčby.
Ještě obtížnější je využití metod nepřímé diagnostiky. Zde dominují serologické metody. Časné IgM protilátky se tvoří v nejvyšší míře 3. až 6. týden od přisátí klíštěte, poté jejich hladina v krvi většinou klesá. IgG protilátky dosahují nejvyšších hladin v 6. až 10. týdnu od přenosu infekce, poté jejich koncentrace zvolna klesá. Ale jejich syntéza může přetrvávat i řadu let po infekci. Stanovení hladin protilátek musí být vždy ještě konfirmováno Western blotem. Přestože během imunitní odpovědi jsou nejprve syntetizovány IgM a posléze IgG protilátky, nelze z této dynamiky dělat diagnostické klinické závěry. V případě jejich pozitivity lze diagnózu onemocnění zodpovědně zvažovat pouze v případě, že pacient má relevantní klinické příznaky. Hladina specifických protilátek nekoreluje ani s aktivitou, ani délkou, případně tíží borreliózy. Další diagnostické metody jako jsou mikroskopický průkaz, kultivační metody, detekce specifických antigenů, detekce specifických protilátek vázaných v imunokomplexech, test průkazu transformovaných lymfocytů, průkaz L-forem, ELISPOT, CD57/CD3 test či xediagnostika jsou limitovány obtížnou interpretací, senzitivitou či specificitou, a proto se rutinně nevyužívají.
Léčba
Léčba lymeské borreliosy je antibiotická a zahajuje se ve všech stadiích nemoci. Je nutné zdůraznit, že nikdy nebyla zjištěna rezistence borrelií vůči jakémukoliv dosud užívanému antibiotiku. Také nebyla prokázaná výrazně vyšší účinnost některé skupiny antibiotik. Před érou antibiotik byla postižení borreliové etiologie neléčena a přesto často došlo ke spontánní regresi příznaků, proto je nemoc považována za samoúzdravnou infekci. Přesto léčbu antibiotiky zahajujeme co nejdříve, ale v žádném případě není indikací k léčbě pouhý serologický výsledek.
Pozn. k tabulce:
LB = lymeská borrelióza, EM = erythema migrans, EMM = erythema migrans multiplex, BL = borreliový lymfocytom, LA = lymeská artritida, LK = lymeská karditida, NB = neuroborrelióza, ACA = chronická atrofizující dermatitida
Použití doxycyklinu je limitováno u dětí věkem 8 let, makrolidy jsou považovány za antibiotika druhé volby, a cefuroxim by měl být upřednostněn při podezření na současnou infekci např. staphylokoky. Hodnocení efektu léčby je pouze klinické, protože neexistuje spolehlivý laboratorní test prokazující vyléčení infekce. Prodloužení léčby nad 28 dní se nepovažuje za efektivní, a opakování léčby v průběhu prvních 3 měsíců po standartní léčbě není indikováno.
Lymeská borrelióza podléhá povinnému hlášení pod číslem MKN A69.2., a to všechny formy onemocnění. Po léčbě lokalizované formy není nutné klinicky bezpříznakové pacienty sledovat a sérologicky vyšetřovat. Po diseminovaných formách je obvyklé pacienty sledovat 12–24 měsíců se zaměřením na klinické projevy.
MUDr. Zdeněk Zíma st.
MUDr. Zdeněk Zíma ml.
Zdroj:
Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně, rev. 11/2018, kol. autorů
