V roce 1995 byl v Japonsku popsán nový druh Borrelia miyamotoi. Ačkoliv byl krátkou dobu považován za nepatogenní, ukázalo se, že patří do skupiny spirochét vyvolávajících návratné horečky. V roce 2011 byla popsána onemocnění také v Evropě. Na rozdíl od jiných spirochét této skupiny je jejím přenašečem také klíště z rodu Ixodes, podobně jako v případě borelie způsobující lymeskou boreliózu.

Obezita představuje v rozvinutých zemích dlouhodobě závažný medicínský problém. V České republice se v posledních letech situace v porovnání s dosavadním trendem zhoršila více, než jsme předpokládali. Naše možnosti se od roku 2024 rozšíří o celostátní intervenční program zaměřený na nadváhu dětí nazvaný Buď Fit (BF24). Jde o akci cílenou na nejrizikovější skupinu dětí, která dosud nemá potíže, tedy děti ve věku 6–11 let s hmotností v pásmu nadváhy, tj. 90.–97. percentil pro daný věk a pohlaví. 

Metabolický screening probíhá standardně ve věku 48–72 hodin života novorozence, proto u drtivé většiny novorozených dětí proběhne ještě v rámci hospitalizace na novorozeneckém oddělení porodnice. Přesto se dotýká i PLDD, který má v prvé řadě povinnost kontrolovat provedení metabolického screeningu při převzetí novorozence do péče. V případech, kdy je indikován opakovaný screening, má PLDD zajistit jeho provedení. U novorozenců narozených mimo zdravotnické zařízení pak zajišťuje PLDD i provedení primárního srceeningu. 

SÚKL zveřejnil Zpravodaj nežádoucích účinků léčiv 1/2023

Edice OSPDL ČLS JEP se rozrostla o další z tzv. argumentářů – praktických, názorných a návodných listů pro připomenutí odpovědí na různé otázky rodičů, se kterými se můžete v praxi setkat.

Distribuce, výdej a léčebné použití konkrétních šarží obou přípravků byly v loňském roce pozastaveny z důvodu prověření možné závady v jakosti. Na základě šetření a výsledku provedených analýz byla závada v jakosti vyloučena.

V kojeneckém věku se mohou v důsledku deficitu vitaminu B12 vyskytovat neurologické příznaky, neprospívání, změny v krevním obraze či kožní změny. Deficit vitaminu B12 může vzniknout u kojených dětí matek vegetariánek nebo veganek a matek s poruchou vstřebávání vitaminu B12 při onemocnění žaludku nebo střev, u kojenců s poruchou vstřebávání vitaminu B12, která může být vrozená nebo získaná, u kojenců s poruchou transportu vitaminu B12 nebo s poruchou intracelulární přeměny kobalaminu. Kolega MUDr. Jiří Bufka ve svém článku přináší podrobný přehled problematiky doplněný vlastní kazuistikou.

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP vydala 21. listopadu stanovisko navazující na rozhodnutí Evropské lékové agentury rozšířit věkovou indikaci pro 15valentní pneumokokovou konjugovanou vakcínu proti pneumokokovým onemocněním Vaxneuvance. Ta je nově schválena a indikována u kojenců, dětí a dospívajících ve věku od 6 týdnů do méně než 18 let k aktivní imunizaci za účelem prevence invazivního onemocnění, pneumonie a akutního zánětu středního ucha způsobených bakterií Streptococcus pneumoniae.

V současné době je povinnost elektronicky odesílat všechna provedená očkování do registru provozovaného státem ukončena, ale jen dočasně. Poté co se Ústavu zdravotnických informací a statistiky podaří uvést do plného provozu registr všech očkování na portálu Informačního systému infekčních nemocí, bude tato povinnost opět obnovena. V novém pojetí budou tedy lékaři a zdravotnická zařízení odesílat informace o všech podáních očkovací látky do registru ISIN, a odtud budou informace automaticky kopírovány do systému eRecept.

Upozorňujeme na alternativní lék k léčbě parazitárních onemocnění (Albendazol Vim Spectrum 200 mg). Preparát obsahuje stejnojmennou účinnou látku ze skupiny benzimidazolových antihelmintik, do níž patří také mebedazol (Vermox) a ivermektin.

Zářijový webinář OSPDL věnovaný problematice CAN (Child Abuse and Neglect) neboli syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte, byl letos již druhým na dané téma – a tentokrát se zaměřil na právní rámec problému, zejména na kompetence a povinnosti PLDD ve vztahu k OSPOD a policii ČR.

Vydává Státní zdravotní ústav. Distribuce nových ZOP probíhá každý rok v prosinci do porodnic v ČR.

Děti jsou digitálním technologiím vystaveny od nejútlejšího věku. Jako pediatři jsme nově konfrontováni s nejrůznějšími zdravotními potížemi, které s nezdravým užíváním digitálních technologií souvisejí. MUDr. Zuzana Sadílková v tomto vydání Newsletteru OSPDL publikuje výsledky svého dotazníkového šetření, které uzavírá slovy: „Přesně se zde ukazuje, v jaké situaci se my, PLDD, nacházíme. Víme, co je problémem, rádi bychom jej správně řešili, ale moc to neumíme – chybějí nám jasná doporučení.“

V loňském roce bylo s ohledem na počátek pandemie tehdy neznámé nemoci covid-19 umožněno nahradit vyjádření lékaře kopií očkovacího průkazu společně s čestným prohlášením rodičů. Tato strategie se ukázala neúčinnou. Letos tedy budeme potvrzovat zdravotní stav a očkování dítěte před zápisem do mateřské školy tak jako obvykle. Přitom je jistě nutné klást velký důraz na dodržování nastavených epidemiologických a hygienických opatření.

Kolegyně MUDr. Pavla Hromádková a MUDr. Marie Kmoníčková nabízejí další nahlédnutí do Doporučení pro praxi, která sestavujeme ve výboru OSPDL ČLS JEP. Jejich cílem je poskytnout vám rychlá vodítka pro vaši práci Dnešním tématem je diagnostická rozvaha, jejímž hlavním cílem je rozpoznat, zda se jedná o monosymptomatickou noční enurézu (MNE), která může zůstat v kompetenci PLDD, a její léčba.

Rádi bychom vás upozornili na možnost sdílení kódu 34007 Edukace laktace. Na přípravě výkonu se podílela naše odborná společnost ve spolupráci se zástupci České neonatologicé společnosti ČLS JEP, jejíž odbornost je zároveň autorská. Nositelem výkonu jsou naše sestřičky, nutnou podmínkou je absolvování kurzu laktačního poradenství certifikovaného MZ ČR.

V doplňcích stravy se setkáme s kolostrem bovinním (kravské mlezivo), koncentrátem kobylího mleziva, dále je na trhu lamí, kozí a ovčí kolostrum ve formě kapslí, sirupů, tablet či prášku. Pouze kravské kolostrum však obsahuje všechny imunitní a růstové faktory, které se nacházejí v kolostru jiných savců, a proto jej také mohou i jiní savci včetně člověka se všemi výhodami užívat.

Jarní webinář věnovaný problematice syndromu CAN (Child Abuse and Neglect) neboli syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte, se u vás setkal s velkým ohlasem - proto naše odborná společnost připravila jeho volné pokračování. Minule jsme se problematice věnovali z pohledu diagnostiky, tentokrát se zaměříme na věci procesní - právní rámec, kompetence a povinnosti PLDD ve vztahu k OSPOD a policii ČR. Poznamenejte si proto již dnes datum 14. září a čas mezi 17.30–19.30 hod. A to není vše - v následujícím článku najdete ke stažení i praktické šablony formulářů, které s danou tematikou souvisejí a usnadní vám v případě nutnosti komunikaci s orgány státní správy a orgány činnými v trestním řízení.

Po kladném vyhodnocení dvojitého pilotního projektu zahájily na konci roku 2019 zdravotní pojišťovny program domácí umělé plicní ventilace (DUPV). Program je pokračováním následné (dlouhodobé) intenzivní péče u pacientů, jejichž zdravotní stav je stabilizovaný, ale přetrvává závislost na umělé plicní ventilaci. Kandidáty jsou pacienti

Úkolem PLDD je záchyt suspektního dítěte s cholestatickým typem ikteru, hepatomegalií a dalšími projevy nemoci a jeho včasné směřování na spádové infekční či dětské oddělení. V počáteční fázi onemocnění je třeba věnovat větší pozornost nespecifickým projevům, aby záchyt nemoci byl co nejčasnější. Vzhledem k rychlému průběhu nemoci klademe větší důraz na ikterus sklér (ikterus kůže nastupuje později a čekání na něj může zbytečně zpozdit stanovení diagnózy). Důkladná diagnostika má velký význam nejen epidemiologický, ale i pro prognózu nemocného dítěte.

A ještě jednou ztiskové konference věnované očkování. Díky ní se do sdělovacích prostředků(konečně!) dostalo i desatero nejčastějších mýtů o očkování a jejich vyvracení.Možná je četli i rodiče vašich malých pacientů – a budou se vás na ně ptát.Nabízíme vám je v plném znění, protože situace, kdy jsou sdělovací prostředkyna vaší/naší straně, je samozřejmě vhodné využít a hovořit o problematicestejnou řečí. Anebo si je prostě můžete vytisknout a rodičům je dát k dispozicia na přemýšlení...

Po zvolna se úžícím výběru v paletě antibiotik vhodných pro ambulantní použití jsme zaznamenali pozitivní zprávu o nové registraci a zahájení dovozu antibiotika s protistafylokokovým spektrem účinku. Flukloxacilin představuje alternativu k léčivům s obsahem oxacilinu, která jsou bohužel již dlouhou dobu k dispozici jen v parenterální formě.

Účel a náležitosti předoperačního vyšetření jsou dětským praktikům dobře známy. V současné době se však objevují požadavky na doplnění operačního vyšetření také vyšetřením na COVID-19. Požadavek operatér vysvětluje bezpečností operačního týmu. Nutno říci, že takový požadavek postrádá smysl. Předně je třeba rozlišovat mezi vyšetřením metodou PCR (tedy stanovením přítomnosti RNA viru v tělesných sekretech – nazofaryngeálním výtěru), sérologickým vyšetřením (stanovení protilátek proti SARS-CoV-2) a semikvantitativním vyšetřením rychlotestem.

Mezioborová pracovní skupina koordinovaná Českou společností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP ve svém recentním doporučení považuje podání monoklonálních protilátek za potenciálně přínosné u rizikových pacientů s covid-19 ve věku nad 12 let, s tělesnou hmotností nad 40 kg, s prokázanou pozitivitou testu na SARS-CoV-2 v systému ISIN, kteří nevyžadují hospitalizaci ani léčebné podávání kyslíku z důvodu covid-19. Maximální efekt lze očekávat u pacientů s nízkou virovou náloží, tj. v počátečních stádiích nákazy – do 3 dnů od zjištění pozitivního výsledku testu na SARS-CoV-2 a do 7 dnů od vzniku příznaků.

Ve dnech 10.–12. října se v Hradci Králové konaly 34. neonatologické dny České neonatologické společnosti ČLS JEP. V rámci tohoto kongresu proběhlo odborné sympozium Nestlé Nutrition Institute (NNI) na téma HMO (oligosacharidy mateřského mléka) – Skrytá síla přírody.

Praktičtí lékaři pro děti a dorost se stále častěji setkávají s požadavky rodičů na vystavení potvrzení, že dítě není schopno být ve třídě s ochrannou pomůckou, nebo dokonce se žádostmi o uvolnění dítěte z výuky na dobu neurčitou. Konfrontace s rodiči nastávala již loni na jaře, kdy jsme prožívali první vlnu infekce SARS-CoV-2 a nošení ochranných pomůcek bylo pro všechny naprostou novinkou. Proto tehdy vyšlo prohlášení MZ ČR, že požadovaná potvrzení nemohou být vystavována praktickými lékaři a situace má být individuálně řešena mezi vedením školy a rodiči. Nyní je situace analogická a nikdo vás nemůže nutit do psaní podobných prohlášení.

Recentní vydání farmakovigilančního informačního zpravodaje SÚKL Nežádoucí účinky léčiv přineslo kazuistické sdělení na téma ibuprofenu a rizika komplikací planých neštovic. SÚKL v závěru článku upozorňuje na riziko mitigace příznaků infekčních onemocnění léky ze skupiny NSAID a případného zhoršení průběhu infekčních onemocnění. Uvedená kazuistika bohužel v popisu okolností není příliš důsledná a okolnosti průběhu i vlastní léčbu popisuje spíše stroze.

Ještě jednou vracíme k tématu monosymptomatické noční enurézy (MNE). Zatímco v minulém, prosincovém vydání Newsletteru OSPDL jsme se věnovali především diagnostice, dnes se kolegyně MUDr. Marie Kmoníčková a MUDr. Pavla Hromádková zaměřily na doporučení pro režimová opatření a léčbu MNE, která je v kompetenci praktického dětského lékaře.

V zemích s vysokým výskytem onemocnění COVID-19 byly v Evropě i ve Spojených státech hlášeny případy dětí hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče pro vzácný zánětlivý multisystémový syndrom dětí (PIMS – paediatric inflammatory multisystem syndrom). Projevy onemocnění jsou kombinací příznaků typických pro Kawasakiho syndrom (KD, kód onemocnění dle Mezinárodní klasifikace nemocí M30.3)

S raketově rostoucím počtem nakažených nemocí covid-19 stoupá také riziko onemocnění našich dětských pacientů s nějakým rizikovým faktorem pro těžký průběh nemoci. Proto bychom rádi připomněli kritéria léčby nemoci covid-19 pomocí monoklonálních protilátek u dětí (starších 12 let s rizikovými faktory závažného průběhu onemocnění). 

Po téměř třech letech práce se podařilo nalézt konsenzus mezi ČPS a OSPDL na národním doporučení k podávání vitamínu D dětem. Do této chvíle jsme měli k dispozici pouze metodický pokyn MZ z minulého tisíciletí, který vycházel z tehdejších poznatků o možnostech prevence křivice z nedostatku vitaminu D. Protože se medicína bouřlivě rozvíjí, dospěli jsme k závěru, že tento stav už nyní není dostatečný. Ve vzájemné spolupráci obou českých pediatrických společností tak vzniklo doporučení, jež sice z předchozího stavu vychází, ale současně reflektuje i nový vývoj. 

Vzhledem k postupnému uvolňování karanténních opatření je pravděpodobné, že opět naroste frekvence fyzických kontaktů s pacienty a rodiči v našich ordinacích. Po přísných opatřeních na počátku epidemie COVID-19 se zdá, že v současné době naši pacienti ztrácejí ostych před nákazou.

V případě potřeby více Průkazů kontaktujte přímo Ministerstvo zdravotnictví ČR, Oddělení podpory práv pacientů. Další možností je využití signálního kódu od zdravotní pojišťovny.

Kritická personální situace primární dětské péče nás trápí již nějakou dobu. Bohužel lze říci, že od zrušení samostatného oboru PLDD v roce 2017 se křivka poklesu velmi prudce propadá ještě níž, než jsme sami čekali. Konečně po 5 letech však začalo MZ náš problém aktivně řešit, a i díky tomu došlo k určitému narovnání nepoměru mezi přípravou v nemocnici a v ordinaci PLDD. V tuto chvíli je opět možné vidět potenciál v přípravě mladých pediatrů pro práci praktického dětského lékaře.

U fyziologických novorozenců se provádí mezi 2.–3. dnem (resp. 2.–4. dnem) života ještě během pobytu na novorozeneckém oddělení. Vyšetření provádí proškolená zdravotní sestra pomocí přístroje k vyšetření otoakustických emisí (TEOAE). Podmínkou vyšetření je alespoň krátkodobý klid novorozence a klidné tiché prostředí (místnost). U patologických novorozenců se vyšetření provádí po stabilizaci klinického stavu (u nedonošených v korigovaném věku), mělo by však být provedeno před propuštěním do péče praktického lékaře pro děti a dorost. Výsledek se zapisuje do propouštěcí zprávy z porodnice (porodopisu), minimálně v případě nepřítomnosti otoakustických emisí (negativní výsledek screeningu).

Hlavním smyslem získání akreditace je možnost ucházet se o dotaci na vzdělávání – rezidenční místo. Vedle možnosti výchovy svého nástupce v ordinaci je výhodou i přiznání bonifikace ke kapitační platbě (od většiny zdravotních pojišťoven). Nevýhodou je zatížení administrativou při žádání o uznání akreditace, s níž se vám v článku pokusíme poradit krok za krokem.

MUDr. Alena Šebková a MUDr. Zdeněk Zíma pro vás připravili praktického průvodce správnou praxí očkování vakcínou Pfizer/Comirnaty určenou pro děti 5–11 let.

MUDr. Hana Cabrnochová připravila souhrn informací o tom, které děti mají být očkovány hexavakcínou ve schématu 3+1, zda je nezbytné před zahájením očkování provádět u dětí imunologické vyšetření (jak se nám a hlavně rodičům snaží vsugerovat komerční subjekty) a také zda je bezpečné a doporučené podávat v jeden den více očkovacích látek současně.

Opožděný nebo narušený vývoj řeči či porozumění mluvenému slovu může být u dítěte známkou některých vývojových poruch. My vám dnes pro inspiraci a k vyzkoušení nabízíme jeden jednoduchý diagnostický nástroj – tzv. Stručný dotazník dětského slovníku (SDDS). Budeme rádi, pokud jej s rodiči dětí vyzkoušíte. O vašich zkušenostech bychom rádi diskutovali i během podzimního cyklu našich Páteřních seminářů, který bude tematicky věnován problematice logopedie.

dovolte mi, abychom Vám připomněli dotazník NutriCHEQ, který jsme ve spolupráci s Nadací 1000 dní a Společností pro výživu vytvořili v roce 2015 na základě Studie o stravovacích návycích batolat v České republice.

Podle aktuálně publikovaných údajů mělo 89 % dětí hospitalizovaných na Ostravsku a Olomoucku větší či menší nedostatek vitaminu C. „Výsledky jsou alarmující nejen pro dlouhodobou zdravotní kondici dětí. Musíme je brát varovně také s ohledem na současnou pandemickou dobu, jelikož vitamin C působí jako fyziologické palivo pro první linii imunitního systému,“ píše MUDr. Tereza Filová – a rekapituluje, co, kdy a jak proti tomu v ordinaci PLDD dělat.

WHO doporučuje očkovat tam, kde je více než 40 případů tuberkulózy na 100 000 obyvatel. V ČR je incidence do 5/100 000 a k významnému nárůstu nedošlo ani s příchodem ukrajinských uprchlíků. V ČR je zavedeno selektivní očkování na základě indikace uvedené v Metodickém pokynu MZ a nadále nedoporučujeme plošné očkování ani doočkování českých dětí. U příchozích ukrajinských dětí je ale třeba postupovat podle toho, zda se jedná o dítě neočkované proti TBC, bez doloženého očkování (ale rodiče tvrdí, že proběhlo), nebo s doloženým očkováním.

Navzdory předpokladům o minimálním riziku šíření opičích neštovic v obecné populaci nelze vyloučit možnost nákazy dítěte a jeho následné návštěvy ordinace PLDD. Naši pozornost by mělo vyvolat onemocnění s vezikulózním až pustulózním výsevem (varicelliformním), kdy morfy mají uniformní vzhled. Současně má dítě horečky, je unavené a schvácené. Vodítkem v diferenciální diagnostice může být právě uniformní, netypický vzhled morf a jejich větší velikost ve srovnání s varicelou.

V České republice aktuálně existuje screening sluchu novorozenců a další v 5 letech věku dítěte. Screening u novorozenců probíhá v mnoha porodnicích již od roku 2007 a v roce 2012 byl upraven metodickým pokynem ministerstva zdravotnictví. V současné době připravila pracovní skupina pod vedením profesora Chroboka novější znění, ve kterém byla upravena organizační stránka screeningu sluchu novorozenců. V této souvislosti proběhly 2. října t. r. v prostorách Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR seminář a schůzka regionálních koordinátorů screeningu sluchu.

Citlivost a specificita antigenních testů je srovnatelná mezi jednotlivými druhy, ale také v rámci metody odběru vzorku. Přitom se oba parametry blíží charakteristice testů PCR-RT. Pro úhradu testování pojišťovnou a uznání testu orgánem veřejné ochrany zdraví (KHS) musí dosahovat nejméně senzitivity 90 % a specificity 97 %.

S počátkem školního roku nám v atmosféře očekávané další vlny onemocnění covid-19, opět přibyly potíže s rozhodováním jak postupovat v konkrétních situacích, zejména při nutnosti dodržovat povinnosti stanovené dosud platným souborem mimořádných opatření Ministerstva zdravotnictví ČR. Z toho důvodu jsme připravili souhrn, jak podle těchto nařízení postupovat.

Internet a další média překypují nejrůznějšími informacemi o atopickém ekzému a nabízejí spoustu „zaručených“ rad. Naše odborná společnost proto podpořila internetový projekt AtopikOnline.cz zaštítěný Českou dermatovenerologickou společností ČLS JEP. Odborníci z dermatologických klinik a dermato-alergologických ambulancí v něm formou videí hovoří přímo k pacientům a srozumitelnou „lidštinou“ nabízejí odpovědi na jejich časté i méně časté otázky.

Vzhledem k tomu, že lymeská borrelióza je relativně frekventní onemocnění v našich ordinacích a pacienti se dožadují léčby, či alespoň vyšetření, v mnoha případech zjevně neopodstatněně, přinášíme na následujících řádcích stručný výtah z aktualizovaného doporučeného postupu diagnostiky a léčby lymeské boreliózy, který na sklonku minulého roku uveřejnila Společnost infekčního lékařství ČLS JEP.

Společnost pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP ve spolupráci s Národní referenční laboratoří pro chřipku a nechřipková respirační virová onemocnění SZÚ, podpořené Laboratorní skupinou COVID MZ, vydaly na počátku května stanovisko k testování pacientů na onemocnění COVID-19. Plyne z něj následující: 

S MUDr. Pavlou Hromádkovou budeme pravidelně procházet připravovaná Doporučení pro praxi PLDD. Některá z nich vycházejí z kapitol zbrusu nové učebnice Praktické dětské lékařství, na jejíž vydání se můžeme těšit pravděpodobně již v polovině prosince. Začínáme managementem srážení horečky v praxi PLDD.

dovoluji si vás oslovit s nabídkou služeb, které nabízí dětské a dorostové detoxikační oddělení Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze. Od letošního roku jsem primářkou oddělení a ráda bych vám nabídla možnost využít služeb našeho zařízení pro vaše klienty.

Po zvolna se úžícím výběru v paletě antibiotik vhodných pro ambulantní použití jsme zaznamenali pozitivní zprávu o nové registraci a zahájení dovozu antibiotika s protistafylokokovým spektrem účinku. Flukloxacilin představuje alternativu k léčivům s obsahem oxacilinu, která jsou bohužel již dlouhou dobu k dispozici jen v parenterální formě.

V České republice máme pro substituční a isohormonální léčbu onemocnění štítné žlázy k dispozici přípravky s obsahem L-thyroxinu od dvou výrobců – Euthyrox a Letrox. Donedávna byl mezi nimi zásadní rozdíl v nosném vehikulu léčivé látky, které u jednoho z nich vylučovalo užití léku u osob s intolerancí laktózy. Od října 2019 však už nebude obsahovat laktózu ani Euthyrox. 

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR aktualizovala 21. dubna své pokyny týkající se především úhrady zdravotních služeb poskytnutých uprchlíkům z území Ukrajiny ještě před před přidělením víza.

Třetí, upravené vydání Manuálu je již dokončeno a existuje jak ve verzi elektronické, dostupné na webu www.ospdl.eu, tak ve verzi tištěné, kterou by měl obdržet každý PLDD v jednom výtisku. Původně jsme chtěli distribuovat materiál při vzdělávacích akcích OSPDL. Bohužel, jak jinak v této době, covid-19 nám poněkud zamíchal kartami. Požádali jsme tedy o pomoc kolegy regionální zástupce OSPDL o pomoc s distribucí, Takže doufám, že se k vám výtisky postupně dostanou. Někdo již zkušenost s prací s Manuálem má – a pro ty, kteří s ním ještě nepracovali, nabízíme krátké resumé.

S MUDr. Pavlou Hromádkovou procházíme další z Doporučení pro praxi PLDD – rychlá, stručná a aktuální vodítka připravovaná výborem OSPDL ČLS JEP. Dnes na téma diagnostiky celiakie – s upozorněním na některé významné změny oproti minulé praxi.