V souvislosti s plánovaným obnovením prezenční výuky ve školách je myslím vhodné zamyslet se nad průběhem uplynulého období od počátku září dosud. Během prázdnin jsme připravili metodiku, jak postupovat po začátku školního roku, až v našich ordinacích začne stoupat počet dětí s akutními respiračními a střevními infekty. Jejím základem byla myšlenka, že nemocné dítě nepatří do dětského kolektivu – bez ohledu na vyvolavatele onemocnění. Ve srovnání s praktickými lékaři pro dospělé jsme tedy zvolili podstatně přísnější přístup, když jsme navrhli každé nemocné dítěte nechat stonat izolovaně v domácím prostředí po dobu minimálně 10 až 14 dnů. Takto dlouhá doba byla zvolena cíleně především proto, aby se rovnala době doporučené izolace u dětí s onemocněním COVID-19. Kromě toho jsme vycházeli z průměrné doby trvání tzv. běžných akutních respiračních infektů (tj. 7 dní), které jsme doplnili doporučenou dobou rekonvalescence mimo prostředí s rizikem další nákazy (v tomto případě především nákazy nemocí COVID-19).
V této strategii je potřeba trvat na indikaci k testování na COVID-19 z epidemiologických důvodů, jak ukládá znění mimořádných opatření ministerstva zdravotnictví, přestože v rámci klinické diferenciální diagnostiky je význam průkazu původce onemocnění nižší ve srovnání s dospělým věkem.
Závažná chyba: až 10 dnů možného šíření nákazy rodinnými příslušníky zůstává bez povšimnutí
Zvažovali jsme i riziko možné nákazy rodičů od dětí i dětí mezi sebou. Riziko přenosu mezi dětmi i od dětí k dospělým je podle dostupných informací o něco nižší než mezi dospělými, přesto jsme doporučili testovat děti v případech, kdy některý z rodičů má velké množství kontaktů např. v zaměstnání. Přestože jsme tedy doporučení vytvořili společně s praktickými lékaři pro dospělé a variantu pro PLDD ještě o něco zpřísnili, objevil se pokus nalézt v nás viníka současného neutěšeného vývoje epidemie COVID-19. V naší praxi je však možné nalézt jiné, reálné důvody, proč se situace vymyká kontrole. Jsou to především naši spoluobčané, kteří zpochybňují závažnost této nemoci a pandemie a nedodržují protiepidemická opatření. Dalším důvodem je přetížení hygienické služby, které nestíhá kontaktovat osoby s již prokázanou nákazou a včas dohledávat jejich kontakty. Časné trasování kontaktů, jejich vyšetřování a dodržování protiepidemických opatření je přitom základní podmínkou pro to, aby testování mělo skutečně smysl.
V praxi se také často setkáváme s nesprávnou aplikací algoritmů postupu při výskytu nemoci COVID-19 v rodině. Ačkoliv při rozhodování o běžných kontaktech není pochybnost, v tomto specifickém a častém případě vzniká nejvíc nejasností, jak hodnotit poslední kontakt s COVID pozitivním členem rodiny. Z epidemiologického pohledu je to poslední kontakt s osobou v izolaci. V případě trvalého kontaktu (tedy v rodině) je to bezpochyby tedy poslední den, kdy měl nemocný člen rodiny nařízeno izolační opatření. Je pochopitelné, že to vyvolává u pacientů nesouhlas, protože doba karantény pro dosud zdravé členy rodiny se tím prodlužuje až na 20 dní (10 dní během izolace nemocného + navazující vlastní karanténa). Největší potíže způsobuje, pokud je rodič KHS informován odlišně. V těchto případech je nutné konstatovat, že KHS je v tomto případě pro PLDD nadřízeným orgánem. Platí tedy vždy písemné rozhodnutí KHS. Ústní sdělení je možné korigovat, ale především je vhodné upozornit rodiče na možnost dalšího šíření nemoci do širší rodiny, hlavně nákazy prarodičů. Pokud je totiž ukončena karanténa zdravých kontaktů v rodině současně s nemocným, zůstává zcela neošetřena doba jejich 10 denní inkubační doby či jejich asymptomatického průběhu onemocnění. Lze to považovat za závažnou chybu, protože se tak děje v případě prokázaného epidemiologického rizika.
Sezónní souběh COVID-19 s varicellou – co od něj čekat?
V poslední době se také setkáváme díky počínajícímu sezónnímu výskytu varicelly v dětských kolektivech s novou zkušeností současného průběhu nemoci COVID-19 a varicelly, či výsevu varicelly v inkubaci či rekonvalescenci COVID-19. Literatura uvádí, že v případě kožních projevů nemoci COVID-19 je možné vzácně pozorovat kožní výsev podobný planým neštovicím. V tomto období je tedy třeba v rámci diferenciální diagnostiky varicelly klást důraz i na epidemiologickou anamnézu. A současně při nepřesvědčivé epidemiologii u varicelly uvážit také možnost symptomu onemocnění COVID. Patofyziologie kožního výsevu u nemoci COVID-19 je zatím prozkoumaná jen zčásti a o souběžné nákaze virem varicella-zoster a SARS-CoV-2 je také jen minimum informací. Světová literatura zmiňuje případy souběžných infekcí, především respiračních patogenů (Mycoplasma, RS virus, influenza A, pneumokok, adenovirus, jiný typ koronaviru, např. NL63, Bordetella pertusis, aj.). O souběžném průběhu varicelly a COVID-19 jsou však v literatuře zmínky jen vzácně. Z dosavadních zkušeností lze snad předpokládat, že očekávaný převážně příznivý či asymptomatický průběh nemoci COVID 19 se u dětí se souběhem s varicellou nezhorší. Stejně tak obráceně snad nebude souběžná infekce SARS-CoV-2 závažnou komplikací varicelly.
Poškození myokardu po COVID-19 je častější, než se předpokládalo
Nově se také objevují práce o nepřímém poškození srdečního svalu v průběhu nemoci COVID-19, patrně imunopatogenní etiologie. Autoři přitom výslovně uvádějí, že poškození je prokazováno u všech nemocných bez ohledu na tíži průběhu nemoci, tedy i u asymptomatických pacientů. Naštěstí míra poškození myokardu je přímo úměrná závažnosti průběhu. U asymptomatických pacientů je tedy léze prokazatelná jen cíleným vyšetřením a klinicky se nijak neprojevuje. Vedle množících se zpráv o poškozování dalších a dalších orgánů se tak objevuje opět nový pohled na tuto nemoc.
PLDD chápou požadavek na širší testování dětí – ale ne na úkor poskytované péče a za cenu ohrožení svého zdraví
Velmi diskutovaným tématem v souvislosti s nemocí COVID-19 je možnost využití testů na bázi průkazu antigenu k diagnostice nebo v rámci epidemiologického šetření při nemoci COVID-19. V současné době tyto testy dosahují senzitivity blízké testům RT-PCR (až 95%), podobné výsledky jsou také u specificity (až 97%), takže reálně je možno pohlížet na ně jako na alternativu k PCR testům. V této souvislosti se objevily úvahy o přesunutí testování všech nemocných dětí do našich ordinací. Byli jsme ale ujištěni, že provádění antigenních testů v ordinacích PL a PLDD bude založeno na dobrovolnosti. Je nutné totiž zohlednit možná úskalí. Při současném zpřísnění hygienických požadavků na provoz ordinací může hromadné provádění testů omezit komplexní léčebně preventivní péči o naše registrované pacienty. Navíc prováděním výtěrů by stoupl počet kontaktů s pacienty a také riziko přenosu nákazy v ordinacích PLDD, jejichž vybavení jednorázovými OOP, které by zohledňovalo tuto vyšší infekční nálož, nebylo zatím plánováno. Navíc velkou část ordinací PLDD zajištují kolegyně a kolegové v rizikové kategorii.
Za zásadní považujeme také udržet možnost poskytování distanční péče pro naše registrované pacienty, což by hromadné provádění antigenních testů především v ordinacích zcela jistě narušilo. Tedy nebráníme se dobrovolnému testování v ordinacích při zachování možnosti distanční léčby, možnosti využití PCR testů a akceptovatelných pravidel. Z hlediska profesního navíc ještě zůstává otázkou hrazení tohoto výkonu.
Zmírnění protiepidemických opatření a postupný návrat dětí do škol se v současné době zdá být rozhodnutím poněkud unáhleným. Teprve čas ukáže, zda nepovede k opětovnému nárůstu nemocných. V našich ordinacích bychom v této souvislosti měli být připraveni na případné opětovné rychlé šíření nemoci COVID-19 v populaci. Také je třeba upozornit, že poslední algoritmus provádění antigenních testů významně rozšířil kritéria pro indikaci testu na COVID-19 (TT nad 37,3 °C, suchý kašel, zažívací obtíže, ztráta chuti a čichu). Nyní bychom tedy měli indikovat k testu všechny děti, které splní některé z těchto kritérií. Tím patrně dojde k značnému nárůstu počtu testovaných dětí. Tento záměr nám členové Klinické skupiny MZ ČR opakovaně potvrdili.
Intenzivnější testování je nejspíš také vhodné vzhledem k nově referovanému nárůstu závažné imunopatologické komplikace (syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi) u starších školních dětí v souvislosti s nemocí COVID-19. Díky tomu se snad sníží pravděpodobnost chybění anamnestických dat při výskytu této vzácné, ale závažné komplikace.
Navzdory laické představě o dítěti jako významném přenašeči nákazy kvůli častým asymptomatickým průběhům odborná literatura tuto hypotézu vyvrací. Z dosavadních poznatků vyplývá, že riziko nákazy dospělého od dítěte je značně nižší než mezi dospělými, a také že riziko nákazy dětí mezi sebou je nižší než u dospělých ve stejné situaci. Přitom pojem dítě definují různé studie jako osobu ve věku do 10 až 15 let. I přes tento zásadní poznatek o šíření nemoci COVID-19 mezi dětmi, je záměr MZ ČR zintenzivnit testování dětí všech věkových kategorií pochopitelný. Nemělo by se tak ale stát na úkor funkčnosti sítě ordinací PLDD a pediatrické primární péče nebo zdraví zdravotníků.
MUDr. Zdeněk Zíma
Zdroje: