.jpg){kind=link}
Domácí násilí v rodinách je jev s vysokou prevalencí a latencí ve společnosti. Aktuální průzkumy mezi dětmi a dospívajícími hovoří o tom, že některou z forem násilí zažívá ve své rodině 14 % českých dětí [1]. Opakované prožitky ztráty bezpečí, bolesti a ponížení v rodinném prostředí přitom mají na zdraví i psychosociální vývoj dětí zásadní negativní vliv. Potvrzují to mj. celosvětově realizované studie ACE (Adverse Childhood Experiences), které se zaměřují na vliv negativních zážitků v dětství na zdravotní stav a sociální úspěšnost jedince v dospělosti [2]. Mezi významné negativní zážitky v dětství tyto studie mj. řadí i domácí násilí, zážitky fyzického týrání či psychického ponižování. V českém prostředí byla v roce 2019 realizována klinická česko-slovenská studie profesora Hašta a jeho kolegů – o fyzickém násilí a týrání v dětství zde hovoří 18 % respondentů [3]. Děti zpravidla ve svých rodinách zažívají nejčastěji kombinaci psychického, fyzického a někdy též sexuálního násilí. Násilí může být s různou intenzitou přímo zaměřené na dítě, nebo dítě může být svědky násilí mezi blízkými – rodiči, sourozenci, transgeneračně. Přitom svědectví násilí v rodině mezi důležitými vztahovými osobami je pro dítě obdobně ohrožující jako násilí zaměřené přímo na něj [4].
Z celosvětových výsledků ACE studií je zřejmé, že u osob, kde byla v dětství zaznamenána vícečetná traumatizace, je v dospělosti větší riziko rozvoje závažných psychických i somatických onemocnění (např. obezity, rakoviny, kardiovaskulárních chorob atp.) a vyšší pravděpodobnost zneužívání návykových látek či problémů s násilím ve vztazích [5].
Včasná identifikace a citlivá pomoc pro děti, aby nebyly opakovaně vystavovány násilným traumatickým konfliktům v rodinách, je proto zásadní i pro jejich zdravý psychický a somatický vývoj.
České zákonodárství na tuto situaci myslí a považuje děti ohrožené násilím v rodině za děti vysoce ohrožené podle § 6 písmena g zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, a zavazuje tak dotčené osoby, které s ohroženým dítětem přijdou do kontaktu, ohlašovací povinností příslušnému orgánu péče o dítě [6]. V případě, že intenzita násilí v rodině naplňuje skutkovou podstatu trestného činu a je zde důvodné podezření na týrání či sexuální zneužívání dítěte, pak jak trestní zákoník (konkrétně § 168), tak zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, (§ 10 a § 53) jasně hovoří o povinnosti ohlašovací vůči PČR či státnímu zastupitelství a postup lékaře v těchto situacích upravuje Metodické opatření k postupu lékařů primární péče při podezření ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte z roku 2008 [7].
Stále však zůstává v mnoha případech řada otázek, jak v praxi dětského lékaře včas rozpoznat závažnost situace v rodině a jak dále v zájmu dítěte multioborově postupovat.
Pro inspiraci nabízím zkušenosti z Centra LOCIKA – prvního specializovaného centra zaměřeného na děti a rodiny zasažené násilím v rodině, které se touto problematikou dlouhodobě a systematicky zabývá.
Jako výhodné východisko pro řešení případů násilí v rodinách se v praxi ukazuje hodnotové ukotvení jasně deklarující rodiči nepřijatelnost násilí vůči dítěti. Mizí tak paradoxní polemika „jak moc může rodič své dítě bít, aby to bylo v pořádku“, která často pomáhá přehlížet případy závažného týrání dětí v rodinách.
Jak můžeme dítě ohrožené násilím v rodině rozpoznat?
Rozpoznat dítě ohrožené násilím není jednoduché. Násilí v rodině je skrytý jev, její členové se za něj často stydí, situaci doma tají a snaží se závažnost násilí bagatelizovat a informace o situaci v rodině kontrolovat. Řada dětí navíc považuje situaci doma za běžnou, normální, za násilné incidenty cítí vinu, případně se obává o situaci doma hovořit ze strachu z možných následků pro ně i rodiče. Děti tak často vyrůstají v rodinách zasažených násilím měsíce i léta bez pomoci [8]. Často je třeba proaktivního přístupu okolí, aby bylo možné situaci řešit, rodina sama si zpravidla pomoci neumí.
A zde, v oblasti sekundární prevence, hrají nezastupitelnou úlohu právě praktičtí pediatři, kteří jsou v pravidelném kontaktu s dítětem i rodinou, jsou pro ně přirozenou autoritou a mohou zachytit důležité varovné signály, případně se jim díky vybudované důvěře může dítě či rodič s naléhavou situací v rodině svěřit.
V praxi se při detekci ohrožených dětí a určování míry rizika v rodině zaměřujeme zejména na dvě oblasti – na projevy chování rodičů a na nápadnosti v chování a prožívání dítěte signalizující možné ohrožení.
Na základě risk assesmentových nástrojů používaných pro určení míry rizika v rodinách ohrožených násilím považujeme za varující zejména takovéto chování rodiče/rodičů:
- fyzické trestání dítěte,
- autoritářský výchovný styl, ponižování dítěte či kladení nepřiměřených nároků na něj, hostilní chování,
- nápadné kontrolující a manipulativní chování,
- známou historii násilných incidentů v minulosti rodiny či rodiče,
- nerespekt k porušování soudních nařízení, doporučení OSPOD, lékaře atp.,
- náchylnost ke kriminálnímu chování,
- potíže s toxikomanií či jinými závislostmi,
- patrný výrazný strach jednoho rodiče z druhého rodiče.
Závažným varujícím signálem je pak informace o fyzickém napadení matky dítěte v těhotenství, enormní žárlivost partnerů nebo kontrola, výrazná asymetrie moci v partnerském vztahu, výhrůžky zabitím či ublížením, tendence k pronásledování druhého rodiče či vyhrožování/zabití zvířete, ke kterému má dítě citový vztah, potíže rodiče v oblasti duševního zdraví, vč. např. vyhrožování sebevraždou, a izolace rodiny, vč. specificky izolovaného životního stylu. Dalším faktorem zvyšujícím riziko může být i bojový výcvik či vlastnění zbraně jedním z rodičů. A přirozeně platí pravidlo, že čím více riziko narůstá, tím roste potřeba reagovat razantněji, včas a autoritativně.
U dítěte se naopak zaměřujeme na výskyt symptomů možné traumatizace, často v souběhu s projevy psychické deprivace. Násilí v rodině totiž zasahuje nejen psychosociální vývoj dítěte, ale i vztahy v rodině a rodičovské kompetence obou rodičů. Dítě tak často nemá možnost v rodině vytvořit bezpečnou vztahovou vazbu s rodičem ani naplnit další psychosociální potřeby.
Násilí v rodině je silný traumatogen, velká část dětí, které dlouhodobě a opakovaně zažívají obavy o své zdraví život či život svých blízkých, je ohrožena rozvojem (komplexní) posttraumatické stresové poruchy.
K určení míry ohrožení dítěte rozvojem posttraumatické stresové poruchy může být u dětí ve věkovém rozmezí 3–12 let s dobrým výsledkem použita dotazníková metoda pro rodiče TSCYC (Trauma Symptom Checklist for Young Children). Jde o validovaný risk assesmentový nástroj upravený na české normy, se dvěma validizačními a osmi klinickými škálami. Jejich signifikantní hodnota je důležitá k indikaci vyšetření dětským (klinickým) psychologem. Dotazníková metoda může být i dobrým vodítkem, na které projevy dítěte a jejich častost a intenzitu se zaměřovat např. v rozhovoru s rodičem.
Při sledování možných projevů traumatizace u dítěte je dle Jochmannové [5] (s. 46–52) důležité zaměřit se především na následující kategorie nejtypičtějších projevů traumatizovaných dětí (kráceno):
- poruchy regulace – hyperaktivitu, impulzivitu, zvýšenou dráždivost či naopak hypoaktivitu a apatii dítěte, potíže se spánkem,
- kognitivní obtíže – poruchy pozornosti, poruchy krátkodobé paměti,
- vztahové obtíže – agresivitu, konflikty s vrstevníky, nedůvěru ve vztazích, stažení se z kontaktu, obtíže se vztahy, zvýšenou potřebu kontroly, potíže s hranicemi,
- poruchy chování – zde je potřeba odlišit, kdy jde o následek násilí v rodině a kdy je příčina jiná,
- zneužívání návykových látek – jako způsob „samoléčby“,
- disociativní stavy – sníženou citlivost, nečitelnost,
- sebepoškozování – vč. projevů netypické anorexie či sebevražedných tendencí a rizikového chování,
- nutkavé a ritualizované chování – vč. znovupřehrávání traumatické situace,
- specifické symptomy související s PTSD – enurézu, enkoprézu, zadrhávání v řeči, flasbacky, vývojovou regresi, úlekové reakce i na neutrální podněty, sexualizované chování (nutkavou masturbaci), dětské deprese a úzkostné stavy,
- somatické problémy– např. astma, alergie, vypadávání vlasů, stěhovavé bolesti, bolesti hlavy, břicha, časté záněty středouší.
U dětí vystavených násilí může být nápadný rovněž častější výskyt těžko vysvětlitelných zranění, vyšší nemocnost a případné absence na preventivních prohlídkách u lékaře. Nápadné bývá i postaršené chování – dítě se cítí být zodpovědné za situaci doma a má ambivalentní vztah zpravidla k oběma rodičům. V případě podezření je vždy na místě diagnostické vyšetření u klinického psychologa. Některé z výše uvedených symptomů jsou charakteristické i pro jiné diagnostické kategorie (např. ADHD, poruchy chování, PAS atp.), důležitá je proto správná diagnostika zejména s důrazem na etiologii vystavení stresující události, tak aby nastavená léčba odpovídala příčinám obtíží dítěte.
Jak pomoci ohroženému dítěti?
Klíčem ke skutečné pomoci dítěti, které je ohroženo násilím v rodině, je úprava rodinných poměrů a zajištění bezpečí v rodinném prostředí a následně odborná pomoc při vyrovnání se s následky prožitých událostí. Proto je nutná úzká, dobře koordinovaná multioborová spolupráce v zájmu ohroženého dítěte, ideálně koordinovaná pracovníkem OSPOD. Interdisciplinární spolupráce umožňuje v případech, kdy si nejste jisti závažností situace či dalším postupem, případ konzultovat s pracovníky odborných center zaměřených na tuto problematiku, jako je např. Dětské krizové centrum, Centrum LOCIKA či pracovníci specializovaných Intervenčních center, jejichž pobočky jsou v každém kraji.
Český právní systém již umožňuje hledání citlivých řešení pro dítě, jako je vykázání násilné osoby ze společné domácnosti v zájmu dítěte či nařízení povinné docházky do programu pro zvládání agrese a násilného chování pro rodiče.
Starším dětem lze nabídnout kontakty na dětské krizové linky, možnost poradenství na chatu či anonymní konzultace v rámci krizové pomoci na odborném pracovišti.
Bc. Petra Wünschová, ředitelka Centra LOCIKA
NEŽ BUDETE ČÍST DÁL...
...Nadace Sirius prosí vás, čtenáře Newsletteru, o vyplnění opravdu krátkého a rychlého dotazníku na téma, jak zlepšit včasnou detekci násilí na dětech. Jeho výsledky jistě využijeme i v rámci OSPDL.
DŮLEŽITÉ KONTAKTY
Centrum LOCIKA – pomoc a podpora dětem, rodičům i odborníkům
- linka Dětství bez násilí: tel. 601 500 196
- chat pro děti: www.detstvibeznasili.cz
- e-mail: poradna@centrumlocika.cz
- www.centrumlocika.cz
Další kontakty pro děti
Linka bezpečí
- tel. 116 111 (bezplatně non-stop)
- možnost chatu pro děti: www.linkabezpeci.cz
Dětské krizové centrum
- non-stop linka důvěry Dětského krizového centra: tel. 777 715 215, 241 484 149
- možnost chatu pro děti: www.ditekrize.cz
Poradenství pro rodiče a odborníky
Rodičovská linka pomoci
- tel. 606 021 021
Linka pro rodinu a školu
- tel. 116 000 (bezplatně non-stop)
- chat: linkaztracenedite.cz/chat
Akutní pomoc pro všechny, kteří zažívají násilí v rodině
Bílý kruh bezpečí
- tel. 116 006 (bezplatně non-stop)
APIC – Asociace pracovníků intervenčních center
- www.domaci-nasili.cz
Acorus (včetně možnosti utajeného ubytování)
- tel. 283 892 772
Rosa (včetně možnosti utajeného ubytování)
- tel. 602 246 102
Profem (specializace na tématiku sexuálního násilí na ženách)
- tel. 608 222 277
Užitečná pomůcka: Plakát autoregulace pro děti
Ilustrovaný plakát zpracovaný pro školy seznamuje děti s různými interaktivními formami seberegulace. Regulace vlastních emocí, impulsů a chování je primární pro schopnost zaměřit pozornost, zpracovávat informace a hlavně zvládat stres. Jsou představeny snadné a zábavné aktivity z oblasti práce s pohybem, dechem či uzemněním se. Ke stažení ZDE
LITERATURA:
1. Reprezentativní výzkum UNICEF Mladé hlasy (2017), https://www.dropbox.com/sh/yzc4ox2jd27kjgu/AABvKq0otVReGRF8k8e2qKVla?dl=0&preview=Mlad%C3%A9+hlasy+2017+final.pdf
2. srovnej např. Feliti, V.J., Anda, R.F. (2010). The relationship of adverse childhood experiences to adult medical disease, psychiatric conditions, and sexual behavior: implications for healthcare. I: Lanius RA, Vermetten E, Pain C (eds.) The impact of early life trauma on health and disease: the hidden epidemic. Cambridge University Press.
3. Kaščáková, N, Bednaříková, H, Dobrotková, A., Petríková, M., Hašto, J., Tavel, P. 2020. Traumatizácia v detstve a zdravie v dospelosti. PSYCHIATRIA-PSYCHOTERAPIA-PSYCHOSOMATIKA, 27, 2020, č. 2, s. 6–15
4. Kitzman, K.M., Gaylord, N.K., Holt, A.R., Kenny, E.D. (2003): Child Witnesses Domestic Violence: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 71, No 2, pp. 339–35
5. Jochmanová, L (2020): Trauma u dětí – kategorie, projevy a specifika odborné péče, Grada, Praha s. 14
6. viz Metodický pokyn pro postup lékařů při poskytování zdravotní péče osobám ohroženým domácím násilím In Věstník Ministerstva zdravotnictví, č. 6, 2008, Praha, s. 5–7
7. Metodické opatření k postupu lékařů primární péče při podezření ze syndromu týraného,zneužívaného a zanedbávaného dítěte In Věstník Ministerstva zdravotnictví, č. 3, 2008, Praha, s. 35–43
8. Analýza klientských dat Centra LOCIKA provedená Výzkumným ústavem práce a sociálních věcí z roku 2018