Společnost infekčního lékařství (SIL) ČLS JEP vydala 4. května letošního roku algoritmus vyšetření pacienta s podezřením na nový typ hepatitidy nejasné etiologie. Hned v úvodu je nutné zdůraznit, že se jedná o doporučení, jak postupovat, které pravděpodobně vzniklo ve spolupráci se Státním zdravotním ústavem (SZÚ). Dokument má tedy nepochybně svoji odbornou hodnotu, ale nebyl (alespoň podle našich informací) nijak široce diskutován. Není tedy závazný, ale je vhodné k němu přihlížet, především s ohledem na prospěch pacienta (a navazující epidemiologicko-klinická opatření). Soubor doporučených vyšetření v něm obsažených je především předmětem diagnostiky za hospitalizace (vychází z doporučení ECDC a WHO).
V průběhu dubna a května byly Světové zdravotnické organizaci (WHO) hlášeny případy závažně probíhající akutní hepatitidy nejasného původu u dětí. Ke dni 11. května tohoto roku bylo těchto případů celkem 209 (po zpětném přiřazení ještě 4 podobných případů hlášených z Alabamy ve Spojených státech), mezi nimi je bohužel i 5 případů úmrtí, a také významně zvýšený počet dětí léčených transplantací jater v postižených zemích (viz tab. 1).
Nový typ hepatitidy je závažně probíhající zánět jater s významnou elevací transamináz a ikterem. Nemoc postihuje převážně děti mezi 3–5 lety věku, širší rozmezí výskytu bylo kvůli několika případům rozšířeno na věk od 0 do 16 let (viz obr. 1). Poměr zastoupení pohlaví je nepatrně vyšší pro dívky (51,5 %). V zemích s vyšším výskytem se nemoc objevuje spíše v malých ložiscích (např. Skotsko), ale v zemích s jen několika hlášenými případy se zpravidla nepodařilo mezi nimi prokázat souvislost. V předchorobí je často před několika týdny (cca do 3 týdnů) uváděn střevní infekt (průjem či zvracení).
Etiologie dosud není zřejmá, nejčastěji se zvažuje adenovirová infekce, případně ještě současně jiným faktorem (covid-19/postcovidový syndrom, jiný virový patogen, imunopatologické mechanismy, toxin, nová zoonóza atp.). V bioptických vzorcích byla sice prokázána přítomnost adenovirových partikulí, ale zdrojem materiálu byly žlučovody či cévy. Přímý průkaz adenovirových partikulí v hepatocytech dosud nebyl získán. Proto je adenovirová infekce zvažována jako příčina nemoci spíše opatrně. Stejně tak je snaha nalézt souvislost mezi hepatitidou a infekcí SARS-CoV-2. U téměř 40 % nemocných dětí bylo sérologicky prokázáno prodělání covid-19 v nedávné době. Necelých 10 % dětí mělo PCR průkaz probíhající infekce. Více než 75 % nemocných dětí starších 5 let bylo očkováno proti covid-19. Při zvažování možného přenosu nového patogenu ze zvířete na člověka bylo také zjištěno, že stejné procento dětí (75 %) bylo v denním kontaktu se psem. Byla zvažována i možnost společného působení několika faktorů současně (např. adenovirová infekce a podání antipyretika na bázi paracetamolu – v malé skupině 12 dětí neprokázáno). Ve všech studovaných případech však zřetelná příčinná vazba ke zvažované vyvolávající příčině chybí. Nejpravděpodobnější v současnosti zůstává hypotéza adenovirové infekce, případně v souběhu s dalšími faktory.
Jen pro úplnost rekapitulujeme výše uvedené hypotézy o vyvolávajících příčinách, které byly prezentovány v průběhu květnového kongresu ESPID 2022:
1. Onemocnění je způsobeno známým adenovirem, ale:
a) abnormální vnímavost nebo reakce hostitele je důsledkem nižší přirozené expozice adenovirům např. kvůli omezení sociálních kontaktů během pandemie covid-19,
b) aktuální vlna infekcí známým adenovirem je výjimečně silná, proto jsou ve vyšším počtu přítomny jinak velmi vzácné nebo běžně nerozpoznané komplikace,
c) abnormální vnímavost nebo reakce hostitele je důsledkem předchozího vystavení infekci SARS-CoV-2 (může být omezeno pouze na variantu Omikron) nebo jiné infekci,
d) abnormální vnímavost nebo reakce hostitele je důsledkem koinfekce se SARS-CoV-2 nebo jinou infekcí
e) abnormální vnímavost nebo reakce hostitele je důsledkem spolupůsobení toxinu, léku nebo vlivu prostředí.
2. Onemocnění je způsobeno novou variantou adenoviru – samostatně, nebo se současnou přítomností některého z faktorů uvedených výše.
3. Onemocnění je poinfekčním SARS-CoV-2 syndromem (může být omezeno pouze na variantu Omikron).
4. Onemocnění je důsledkem expozice toxinu, léku nebo vlivu prostředí.
5. Onemocnění je způsobeno novým patogen působícím samostatně nebo jako koinfekce.
6. Onemocnění je způsobenou novou variantou viru SARS-CoV-2.
Klinický obraz popisovaný u většiny případů zahrnuje nechutenství, bolesti svalů a kloubů, bolesti břicha, nauzeu, zvracení, průjem, respirační projevy (bolesti v krku, kašel, rýma). Tedy velmi častý klinický obraz, který vidíme v ordinaci více než běžně. Postižení jater v odstupu několika dní má charakter cholestatické hepatitidy – ikterus, tmavá moč, světlá stolice, pruritus. Horečka je v popisu jednotlivých případů také uváděna, ale překvapivě není často přítomna vůbec (jen v cca 30 % případů). Při klinickém vyšetření je kromě ikteru sklér a kůže zjišťována hepatomegalie. Elevace transamináz může dosahovat závratných hodnot 8–80 µkat/l (500–5000 IU/l). Přitom průkaz dosud běžných příčin hepatitidy se nedaří získat (HAV, HBV, HCV, HEV, EBV, CMV, VZV, enteroviry, HHV6 a 7, RSV, parvoB19, HSV, leptospira, influenza, HIV, hepatotoxická etiologie, aj.). V horizontu několika dní může dítě prakticky z plného zdraví směřovat v důsledku rychle probíhající jaterní léze k jaternímu selhání (cca 1/3 případů) a následně k transplantaci jater (cca 10 % případů).
Adenovirové infekce se u dětí vyskytují celoročně, ale v kolektivech malých dětí (v mateřských školkách) se epidemicky šíří dominantně v průběhu celého jara a na počátku léta (únor–červen). Projevy jsou rozličné, nejčastěji respirační či střevní infekty (často obojí) provázené konjunktivitidou. Není vzácná intenzivní bolest v krku s uzlinovým syndromem. Podobně jako u jiných virových infekcí může být přítomna i mírná hepatosplenomegalie. Inkubační doba je 2–14 dní, doba trvání nemoci se udává 1–2 týdny. V současné době je jejich záchyt nejčastější u střevních infektů průkazem specifického antigenu ve stolici. Jinak je jejich rutinní záchyt spíše vzácný.
Pro PLDD je třeba zdůraznit následující diferenciální diagnostický a klinický postup:
1. V běžné ordinaci nelze všechny děti přicházející s respiračním či střevním infektem vyšetřit více než standartním klinickým vyšetřením. Diagnostický postup se řídí jeho výsledkem, tedy může následovat rozhodnutí o laboratorním vyšetření (především jaterní testy) či odeslání dítěte pro suspekci na hepatitidu k hospitalizaci.
Standardní klinické vyšetření v ordinaci PLDD by mělo spolehlivě zachytit klinické projevy nové hepatitidy (hepatomegalie, ikterus sklér a kůže, uzlinový syndrom), je však třeba na tuto diagnózu myslet a na nespecifické příznaky reagovat citlivěji než dosud.
2. Pacient je indikován k přijetí (primárně na spádové infekční oddělení, případně na dětské oddělení dle regionálních zvyklostí):
a) se žloutenkou,
b) s elevací transamináz nad 2,5 µkat/l,
c) při alteraci stavu.
Na nový typ hepatitidy je třeba pomýšlet v následujících případech:
- febrilie trvající kontinuálně 7 a více dní (pozor! hepatitida je často bez teplot),
- zvětšení jater (a sleziny) při klinickém vyšetření,
- bolesti břicha déle než 5 dní,
- průjem či zvracení déle než 5 dní,
- podezření na cholestatický ikterus/světlá stolice, tmavá moč,
- nápadná výrazná únava či nechutenství déle než 3–5 dní,
- náhle vzniklé svědění kůže,
- uzlinový syndrom krční nebo bolesti v krku déle než 7–10 dní,
- další okolnost podle posouzení vyšetřujícího.
Pokud pacient není indikován k přijetí, ale nelze hepatitidu zcela vyloučit, doporučujeme kromě klinického vyšetření doplnit laboratorní vyšetření:
a) KO + dif., CRP, jaterní testy a dle kliniky případně i PCR SARS-CoV-2 a výtěr stolice. V případě elevace transamináz platí bod 2 výše.
b) Podle laboratorních výsledků a kliniky lze laboratorní vyšetření rozšířit o sérologii hepatitid (anti-HAV IgM či celkové, HBsAg, anti-HCV, anti-HEV IgM a IgG) a dalších potenciálních hepatotropních patogenů (EBV, CMV, VZV, bartonella, borrelie, leptospira), průkaz Ag ve stolici – rotaviry, adenoviry, noroviry, případně další vyšetření.
Zvláštní pozornost věnujeme rizikové věkové skupině dětí 3–5 let věku.
Úkolem PLDD je záchyt suspektního dítěte s cholestatickým typem ikteru, hepatomegalií a dalšími projevy nemoci a jeho včasné směřování na spádové infekční či dětské oddělení. Již před výskytem nového typu hepatitidy byla povinná izolace pro část infekčních hepatitid, takže pro PLDD v zásadě nedošlo k zásadní změně klinického postupu. Klíčový je při podezření časný průkaz elevace transamináz a následně rovnou směřování k hospitalizaci a další podrobné diagnostice podle algoritmu SIL ČLS JEP. Diagnóza je nyní postavena per exclusionem, tj. vyloučením běžných hepatitid, toxické léze jater a jiných příčin hepatopatie či jaterního selhání. V počáteční fázi onemocnění je třeba věnovat větší pozornost nespecifickým projevům, aby záchyt nemoci byl co nejčasnější. Vzhledem k rychlému průběhu nemoci klademe větší důraz na ikterus sklér (ikterus kůže nastupuje později a čekání na něj může zbytečně zpozdit stanovení diagnózy). Důkladná diagnostika má velký význam nejen epidemiologický, ale i pro prognózu nemocného dítěte. Uvedené onemocnění je závažné, provázené alterací stavu a může vyústit v krátké době až v selhání jater s nutností transplantace. Proto věnujme pozornost i nenápadným příznakům. Buďme obezřetní zejména při distanční formě péče, pacient může důležitý a jasný příznak opominout.
Léčba je symptomatická. Je uváděn příznivý efekt antivirotik a protizánětlivé léčby (kortikoidy, biologika, IVIG?). Okolo 10 % případů muselo být řešeno transplantací jater. V jednotkách případů je hlášeno úmrtí.
Předpokládáme, že doporučené postupy se nejspíše budou ještě dále měnit v závislosti na nových poznatcích.
Doporučený algoritmus SIL ČLS JEP najdete ZDE.
MUDr. Zdeněk Zíma
