V programu letošního kongresu European Society For Paediatric Infectious Diseases (ESPID) konaného ve dnech 9.–13. května v Athénách (a zároveň on-line) byla velká pozornost věnována i nemoci covid-19 a multisystémovému zánětlivému syndromu (PIMS). Znalosti o nich se stále rozšiřují, přibývají nové podnětné studie o patogenezi těchto jednotek, jejíž pochopení je důležité pro terapii a prevenci.
Z dostupných dat vyplývá, že děti a dospívající vykazují obecně mírnější příznaky po infekci SARS-CoV-2 ve srovnání s dospělými. Proč tomu tak může být, jsme shrnuli do následujících bodů.
• Onemocnění covid-19 probíhá až ve třech fázích:
– fáze I – časná infekce SARS-CoV-2 je u dětí nejčastěji asymptomatická nebo mírně symptomatická,
– fáze II – plicní fáze je závažná u dospělých, ale u mnoha dětí opět probíhá mírně nebo zcela chybí,
– fáze III – hyperimunitní stádium vedoucí k PIMS (viz níže).
• Jedna z teorií je, že mírnější až asymptomatický průběh v I. a II. fázi je proto, že děti mají nižší genovou expresi receptoru pro angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2),
– součástí obalu viru SARS-CoV-2 jsou totiž tzv. spike (S) glykoproteiny, jejichž podjednotka S1 se váže na peptidázovou doménu receptoru ACE2,
– SARS-CoV-2 má oproti příbuzným koronavirům rozdílnou strukturu povrchových proteinů, která umožňuje silnější vazbu na receptor ACE 2, a v důsledku toho vyšší účinnost při napadání hostitelských buněk.
• Výzkum potvrzuje dosavadní hypotézy, že se děti školního věku (cca do 12–14 let) nepodílejí významně na šíření viru v populaci.
Přesto byl u dětí covid-19 ve srovnání s chřipkou spojen s vyšší mírou hospitalizací a klinických intervencí.
Infekce virem SARS-CoV-2 může u dětí vyústit v multisystémový zánětlivý syndrom, který je označován jako:
• PIMS-TS (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2) – pediatrický zánětlivý multisystémový syndrom časově spojený se SARS-CoV-2), termín používaný spíše v Evropě, nebo
• MIS-C (multisystem inflammatory syndrome in children associated with covid-19) – multisystémový zánětlivý syndrom u dětí související s covid-19, termín používaný spíše v USA.
PIMS je závažné akutní onemocnění, které se vyskytuje u dětí zhruba 2–6 týdnů po expozici SARS-CoV-2, jehož příčinou je komplexní aktivace imunitního systému (včetně aktivace T-lymfocytů, makrofágů, neutrofilů a plazmatických buněk produkujících mnoho protilátek), která vede u části dětí k imunitní deregulaci a rozvoji zánětlivého syndromu (viz výše fáze III – hyperimunitní stádium).
• Na možnost PIMS je nutné pomýšlet v případě, že se u dítěte ve věkovém rozmezí 0–19 let s nejasnými febriliemi trvajícími 3 a více dní přidají alespoň dva z následujících příznaků: akutní gastrointestinální obtíže, polymorfní kožní exantém, otoky dlaní nebo plosek, deskvamace dlaní nebo plosek, bilaterální́ nehnisavá́ konjunktivitida, slizniční́ projevy, lymfadenopatie, oběhová nestabilita, známky dysfunkce myokardu, perikarditidy, valvulitidy nebo koronárních abnormalit ve smyslu dilatací nebo aneurysmat (diagnostikovány dle echokardiografického nálezu nebo laboratorně zvýšenou hladinou troponinu, popř. NT-proBNP), možná koagulopatie při elevaci D-dimerů a prodloužení́ APTT, respirační obtíže, renální symptomatologie, neurologické symptomy, muskuloskeletální symptomy.
• U PIMS dále bývá elevace zánětlivých parametrů (FW, CRP, prokalcitonin) a zároveň nejsme schopni prokázat zjevnou infekční příčinu.
• Někdy je možné zjistit covid-19 v anamnéze, popř. kontakt s covid-19, ale s ohledem na možný́ asymptomatický průběh akutního onemocnění́ a absenci tvorby prokazatelných protilátek nemusí být toto kritérium vždy splněno.
Long-covid (také post-covid) je jednotka s řadou příznaků, které mohou přetrvávat po první infekci SARS-CoV-2, např.
• únava, bolest hlavy, závratě,
• bušení srdce,
• kašel, „škrábání“ v krku,
• bolesti svalů a kloubů, nevolnost po námaze.
Klinické charakteristiky pozorované u dětských pacientů s long-covid:
• průměrný věk 10,3 roku,
• příznaky se vyskytují až 7 i více měsíců od doby infekce SARS-CoV-2.
Long-covid ovlivňuje schopnost jedince vrátit se do normálního života po infekci SARS-CoV-2. V současné době zatím neexistují žádné terapeutické možnosti pro překonání long-covid.
Na závěr zmíníme několik informací o BNT162b2 mRNA covid-19 vakcíně, které vycházejí z údajů předběžných dat klinických studií, které byly prezentovány:
• U dětí očkovaných proti covid-19 je oproti dospělým nižší riziko hospitalizace v důsledku závažnějšího průběhu covid-19.
• Dvě dávky BNT162b2 snižují riziko hospitalizace u dětí a předcházejí kritickým onemocněním u dospívajících během období, kdy převládala varianta Omikron.
• U dětí očkovaných proti COVID-19 je nižší riziko vzniku multisystémového zánětlivého syndromu (PIMS-TS).
• Riziko myokarditidy po očkování bylo identifikováno sledováním reálných případů.
• Výskyt myokarditidy vedoucí k hospitalizaci u adolescentů, kteří dostali druhou dávku vakcíny BNT162b2, byl nízký, ale byl vyšší než u příjemců první dávky vakcíny.
• Výskyt myokarditidy se zdá být nižší u jedinců ve věku 12–15 let ve srovnání s osobami ve věku 16–19 let.
• V některých studiích autoři zmiňují fakt, že hlavní symptomy myokarditidy vymizely rychleji v případech myokarditidy po očkování proti covid-19 než např. u virové myokarditidy.
• Medián dolní hranice doby hospitalizace pro myoperikarditidu byl 1 den (rozmezí 0–5 dnů), medián horní hranice doby hospitalizace pro myoperikarditidu byl 4 dny (rozmezí 1–21 dnů).
• Bezpečnost a případné nežádoucí účinky jsou neustále sledovány zdravotnickými úřady v jednotlivých zemích.
MUDr. Jiří Bufka