Opičí neštovice (monkeypox) jsou jako zoonóza známy od roku 1970, ale nákaza zvířat byla popsána již v roce 1958, a to včetně původce. Endemicky se vyskytuje v oblasti střední a západní Afriky (Nigérie, Kongo, Kamerun, Středoafrická republika, Gabun, Libérie, Sierra Leone). Poslední větší výskyt zavlečené nemoci do evropských zemí se udál v roce 2018 v Anglii.
Původcem je obalený virus s lineární DNA z rodu Orthopoxvirů (virus varioly, kravských neštovic, vaccinia virus a další). Rezervoárem viru jsou drobní obratlovci a primáti. K přenosu nákazy na člověka dochází nejčastěji škrábnutím či kousnutím nakaženým zvířetem. Může k němu dojít i při ošetřování zvířat nebo požitím masa volně žijících suchozemských zvířat v oblastech vlhkých tropů Ameriky, Asie a Afriky (tzv. bushmeat). V Evropě (tj. mimo endemické oblasti) se nákaza objevuje jako import z výše uvedených zemí, případně jako zoonóza nákazou od nemocného zvířete. Interhumánní přenos je také možný, ale je k němu třeba intimní kontakt. V našich podmínkách se tedy nákaza objevuje nejčastěji u mužů majících sex s muži (MSM), případně u osob promiskuitních. Také jsou popisovány přenosy v nejbližším okolí nakažených, vždy však byl nakažený v denním, častém a blízkém nebo intimním kontaktu se zdrojem nákazy. Je tedy možný přenos i kapénkovou formou či kontaminovanými předměty nebo prádlem (zůstává infekční až roky). V současnosti je přenos při letmém či krátkém kontaktu považován za nepravděpodobný.
Projevy a průběh nemoci se poněkud liší od nám dobře známých planých neštovic. Nemoc je provázena horečkou s „chřipkovými příznaky“ (bolesti svalů a kloubů, únava a schvácenost). Současně se objevuje lymfadenopatie a během několika (1–3) dnů se objeví také výsev. Nejprve makulózní, následuje výsev papul a vezikul. Morfy přecházejí do vzhledu pustul až krust a následně se hojí. Nemoc trvá 2–4 týdny, vzácně i déle. Pacient je infekční po celou dobu výsevu, ale zřejmě nikoliv před výsevem. K výsevu nedochází ve vlnách a morfy tedy zpravidla mají uniformní vzhled (na rozdíl od varicely – viz obr.). Výsev by měl zpočátku převažovat v obličeji a později se šíří po celém těle (v případě přenosu při pohlavním styku může začínat v anogenitální oblasti). Inkubační dobu uvádějí různé zdroje v rozmezí od 5 do 16 dní, někdy až 3 týdny.
Navzdory předpokladům o minimálním riziku šíření nemoci v obecné populaci nelze vyloučit možnost nákazy dítěte a jeho návštěvu v ordinaci PLDD. Za skupiny s mírně zvýšeným rizikem v běžné populaci jsou považováni kojenci a malé děti, těhotné ženy a starší nebo imunokompromitovaní jedinci, zejména pokud jsou v kontaktu se zdrojem infekce. Za rizikovou část populace jsou považováni jedinci s větším počtem sexuálních partnerů, provozující náhodný sex nebo muži mající sex s muži (MSM), zejména pokud se účastní akcí s velkou fluktuací osob z různých zemí. V těchto skupinách osob došlo k rychlému šíření nemoci.
Úkolem PLDD je v současné době na možnost nákazy myslet, resp. vyjádřit podezření a směřovat dítě k potvrzení diagnózy a další péči. Naši pozornost by mělo vyvolat onemocnění s vezikulózním až pustulózním výsevem (varicelliformním), kdy morfy mají uniformní vzhled. Současně má dítě horečky, je unavené a schvácené. Vodítkem v diferenciální diagnostice může být právě uniformní, netypický vzhled morf a jejich větší velikost ve srovnání s varicelou. Velmi významný je anamnestický údaj o cestě do Afriky (pozor i na možnost nákazy při cestě letadlem do bližší destinace nebo destinace s probíhající akcí zaměřenou na MSM), kontakt se zvířaty nebo pořízení nového domácího mazlíčka v posledních 3 týdnech. Současně také pozorně hodnotíme výskyt nemoci u jiných členů rodiny (podezřelý je výskyt u dospělého). Mezi důležité body anamnézy patří samozřejmě vědomý kontakt s pravděpodobným případem a kontakt s MSM.
Riziko nákazy zdravotníků je jen v případě kontaktu bez ochranných prostředků. Doporučujeme také z důvodu připravenosti na další podobné situace udržovat pro každou ordinaci stále k dispozici nejméně 2–3 kompletní sady ochranných prostředků pro kontakt s vysoce přenosnou nákazou – tj. ochranný oblek nebo alespoň plášť, brýle nebo štít, respirátor FFP3, čepici na hlavu, ochranu obuvi. Při ošetření pacienta s podezřením na opičí neštovice používáme izolační režim k omezení kontaktu s jinými pacienty. Personál užívá minimálně rukavice, jednorázový plášť či oblek, respirátor FFP3 a brýle nebo štít. Zvláštní opatrnost je třeba při kontaktu s výsevem a sekrety či krví pacienta. Pozor na aerosol při pláči, kýchání nebo kašlání. Prioritní je maximální hygiena rukou, a opatrnost při manipulaci personálu s kontaminovanými předměty a použitými ochrannými pomůckami, případně prádlem nemocného. Po ošetření je nutná dekontaminace ordinace a prostor, kde pacient pobýval – dezinfekce povrchů, větrání (pozor na víření prachu – aerosol!) a UV záření.
Pacienti podezřelí z nákazy jsou izolováni na infekčním oddělení, ale jejich směřování je úkolem nejčastěji PLDD. Transport k hospitalizaci by neměl ohrozit další osoby, proto je nejlepší, pokud se na infekční oddělení dopraví vlastním automobilem (kterým přijeli do ordinace). Izolace se nařizuje také významným kontaktům nemocných (osoby v častém nebo intimním kontaktu, v dlouhém kontaktu na pracovišti atp.), a to na 21 dní. Potvrzení diagnózy a další vyšetření jsou již plně v rukou infekčního oddělení.
K podezření na nemoc postačuje klinický obraz, významná anamnéza a suspekce z elektronmikroskopického vyšetření. Potvrzení diagnózy vyžaduje pozitivní výsledek PCR vyšetření (provádí Státní zdravotní ústav). Podezření na nemoc podléhá hlášení krajské hygienické stanici – nejlépe telefonicky (bezodkladně) i písemně. Opičí neštovice nejsou nyní vyjmenovány mezi infekcemi, které mají předepsanou surveillance. Všechna epidemiologická opatření vycházejí z hodnocení nákazy jako potenciálně významné. Z epidemiologického hlediska je ještě zvažováno riziko přenosu viru na domácí zvířata a mazlíčky. Významný by tento faktor mohl být u hlodavců a veverek.
Léčba nemoci je symptomatická. Při těžce probíhající infekci máme dispozici specifické antivirotikum tecovirimat (TECOVIRIMAT SIGA 200MG tbl.). Smrtnost nemoci je u západoafrické varianty (nyní přítomné v Evropě) okolo 1 % (někdy se uvádí až 3,6 %). Středoafrická varianta má však smrtnost až 10 % a snazší interhumánní přenos. Chování dalších mutovaných variant viru lze tak jen obtížně odhadovat.
Prevencí před případnou nákazou je přísné dodržování bariérových opatření při vyšetřování podezřelých případů. Také prodělané očkování proti variole představuje podle zkušeností z Afriky jistou ochranu i po dlouhé době po očkování. V dnešní době jsou k dispozici očkovací látky proti variole 3. generace (Imvanex), užívají se zatím jen u armádních zdravotníků. Lze je využít i k postexpoziční profylaxi (očkování do 4 dnů od rizikového kontaktu).
MUDr. Zdeněk Zíma
