Od 1. ledna letošního roku v ČR běží celonárodní pilotní program, který nově rozšířil paletu novorozeneckého screeningu o dvě sice vzácná, ale velmi závažná onemocnění – spinální svalovou atrofii (SMA) a těžkou kombinovanou imunodeficienci (SCID). Nejen problematice screeningů, ale obecně včasné diagnostice u pediatrických pacientů byl věnován 10. září jeden z bloků kongresu Lékař 2022.
Screening spinální svalové atrofie
Jak úvodem připomněla doc. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., z Neuromuskulárního centra Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, SMA, která byla v ČR diagnostikována asi u dvou stovek jedinců, je geneticky podmíněné neurodegenerativní onemocnění motoneuronů předních rohů míšních. Klinicky se projevuje progresivní svalovou slabostí, která se zpravidla objevuje již časně po narození, během kojeneckého či batolecího věku. Ve většině případů mají oba rodiče poruchu genu SMN1 na jednom chromozomu, počet kopií genu SMN2 je pak u každého pacienta variabilní, což vede k různým fenotypům SMA. Asi 60 % tvoří klinicky nejzávažnější typ 1 (typicky dvě kopie genu SMN2), který se vyskytne do 6 měsíců věku, přičemž bez léčby by pacienti nebyli nikdy schopni sedu a bez umělé plicní ventilace by 80 % z nich zemřelo do dvou let věku. Zhruba třetinu zaujímá typ 2 (tři kopie genu SMN2), kdy děti nejsou bez léčby schopny chůze a mají zkrácený věk dožití, 5–10 % typ 3 (tři až čtyři kopie genu SMN2) a typ 4 se projeví až v dospělosti.
Péči o dětské i dospělé pacienty se SMA zajišťuje síť neuromuskulárních center, z toho se ve dvou případech jedná o centra vysoce specializované péče (FN Motol, FN Brno). „Během posledních 6 let byly registrovány tři kauzální léky – nusinersen, onasemnogen abeparvovek a risdiplam. Všechny jsou u nás dostupné a plně hrazené,“ podotkla prof. Haberlová a dodala, že genová terapie pomocí onasemnogenu abeparvoveku, která se podává jednorázově, představuje v medicíně vůbec první systémovou genovou léčbu. Kauzální léky jsou u symptomatických pacientů schopny zejména stabilizovat jejich stav a zmírnit nebo zcela zabránit progresi SMA, nedokážou je ale zcela uzdravit. Důvodem je fakt, že diagnostika na úrovni příznaků odpovídá situaci, kdy jsou kosterní svaly už nevratně poškozeny. Právě rychlost progrese, zejména u SMA typu 1, je důvodem celosvětového úsilí o zařazení této choroby do programu novorozeneckého screeningu. „I v tomto případě zkrátka platí, že čas je neuron,“ zdůraznila doc. Haberlová.
Jak dále uvedla, účast v celorepublikovém pilotním projektu novorozeneckého screeningu SMA, do kterého jsou zapojeny všechny tuzemské porodnice, je dobrovolná, podmínkou je podepsání informovaného souhlasu se zařazením. Diagnostika je prováděna ze stejného vzorku krve jako u běžného novorozeneckého screeningu, tedy metodu suché kapky. Analýza probíhá ve VFN v Praze a FN Brno, konfirmace a léčba pak ve FN Motol a FN Brno.
„Musíme mít na paměti, že ani díky tomuto pilotu onemocnění SMA zcela nezmizí – účast ve screeningu totiž nebude stoprocentní a metodika je schopna odhalit pouze homozygotní deleci, nikoli složené heterozygoty, kteří se mohou výjimečně vyskytnout. Stále proto bude třeba na možnost SMA pomýšlet, a to i v ordinacích dětských praktiků, a při podezření zajistit akutní neurologické vyšetření,“ naznačila doc. Haberlová s tím, že zpětně je vyšetření za úhradu dostupné na individuální žádost rodičů také pro všechny děti narozené v roce 2021. Doposud bylo díky screeningu zachyceno pět novorozenců s podezřením na SMA, z nichž dva jsou pouze sledováni (mají pět kopií genu SMN2). Všechny tři léčené děti mají prozatím normální motorický vývoj.
Screening těžké kombinované imunodeficience
Problematiku novorozeneckého screeningu SCID následně přiblížila prof. MUDr. Anna Šedivá, DSc., z Ústavu imunologie a Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol. Podstatou SCID, která patří mezi vrozené (geneticky podmíněné) poruchy imunity, je hluboká porucha především na úrovni T lymfocytů a někdy i B lymfocytů. V ČR je toto onemocnění odhaleno díky klinické a laboratorní diagnostice u 1–3 dětí ročně, většinou ve věku několika měsíců. Jedním z klíčových ukazatelů pro včasný záchyt SCID je rodinná historie primárních imunodeficitů. Vedle závažných a opakovaných infekcí se objevují také lymfoproliferace, autoimunity, cytopenie, postižení různých orgánů apod. Důležité je poznat poruchu vývoje buněk v kostní dřeni nebo v thymu včas, protože hrozí nebezpečí z prodlení. „U potvrzených závažných imunodeficiencí je možná časná transplantace hematopoetických buněk kostní dřeně, genová terapie nebo v indikovaných případech transplantace brzlíku,“ dodala prof. Šedivá.
Pokud se týká pilotního projektu novorozeneckého screeningu SCID, podstatou uznaného screeningového testu je stanovení počtu TREC a KREC – tzv. T cells receptors excision circles a tzv. kappa-deleting recombination excision circles, které odrážejí počet funkčních T a B lymfocytů u dítěte. Vlastní laboratorní vyšetření je opět zajištováno ve VFN v Praze a ve FN Brno, diagnostická část screeningu pak spadá pod FN Motol, kde probíhá klinické a laboratorní imunologické vyšetření k potvrzení poruchy imunity. Současně je indikováno vyšetření genetické, jež slouží k odhalení již specifické genové poruchy. „Tato verifikační vyšetření jsou podkladem pro rozhodnutí o dalším postupu péče,“ konstatovala prof. Šedivá s tím, že doposud bylo její pracoviště konzultováno v souvislosti se screeningem SCID sedmkrát – u dvou dětí byla potvrzena diagnóza SCID, u jednoho DiGeorgeův syndrom a ve čtyřech případech byla porucha vývoje imunitních buněk iatrogenní.
Včasná diagnostika v ordinaci PLDD
Závěrem se MUDr. Alena Šebková, předsedkyně OSPDL ČLS JEP, v souhrnném přehledu zaměřila na včasnou diagnostiku v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD). Ačkoli je novorozenecký screening, který probíhá metodou suché kapky 48–72 hodin po narození, především doménou porodnických oddělení, PLDD svou roli sehrává tehdy, když doplňuje odběr u dětí narozených mimo porodnici, když odběr v porodnici neproběhl z jiných důvodů (např. brzkého propuštění) nebo když je doporučen tzv. re-screening 8.–14. den života dítěte (např. u nedonošenců). Kromě dvou již zmíněných a nově zařazených onemocnění (SMA, SCID) je tento screening zaměřen na detekci kongenitální hypotyreózy, kongenitální adrenální hyperplazie, cystické fibrózy, dědičných poruch metabolismu aminokyselin, mastných kyselin a přeměny vitaminů. U novorozenců probíhá v porodnicích taktéž screening kyčlí, sluchu a katarakty, někde i ultrazvukové vystření ledvin, připraveno je pak screeningové vyšetření zaměřené na odhalení koarktace aorty
Podrobněji se MUDr. Šebková zmínila o screeningu kyčlí, přičemž první vyšetření (vždy klinické, ideálně i ultrazvukové) by mělo být provedeno 2.–5. den života dítěte. Druhé by mělo následovat během 6.–9. týdne věku (pokud je první vystření pouze klinické, pak ve 3.–6. týdnu) a třetí ve 12.–16. týdnu, obě by měla být ultrazvuková. Screening sluchu by měl proběhnout 2.–3. den po narození, nejlépe ve spánku, u nedonošenců před propuštěním z neonatální JIP. Pokud není proveden nebo je nález suspektní, musí vyšetření proběhnout za 3–6 týdnů na ORL či foniatrii. „Za velmi užitečné by dětští neurologové rovněž považovali vyšetření kreatinkinázy v kojeneckém věku, což by umožnilo včasný záchyt některých neuromuskulárních onemocnění. K problematice hyperCKémie proto budeme připravovat doporoučení pro praxi,“ naznačila.
MUDr. Šebková dále připomněla některá další screeningová a preventivní vyšetření spadající do ordinací dětských praktiků:
* screening poruch autistického spektra, v návaznosti na preventivní prohlídku v 18 měsících (až do 24 měsíců);
* screening očních vad u dětí předškolního věku, první vyšetření v 6–12 měsících, kontrolní vyšetření za 6 měsíců, při pozitivní rodinné anamnéze závažných očních vad (astigmatismus, amblyopie) ve 2 a 3 letech;
* screening sluchu, v návaznosti na preventivní prohlídku v 5 letech, informovat rodiče o možnosti tohoto vyšetření na pracovištích ORL nebo foniatrie
* prevence aterosklerózy, v návaznosti na preventivní prohlídku v 5 a 13 letech, především záchyt familiární hypercholesterolémie;
* posouzení školní zralosti, v návaznosti na preventivní prohlídku v 5 letech, v současnosti se ukazuje být největším problémem řeč a schopnost soustředění;
* prevence rizikového chování, v návaznosti na preventivní prohlídku ve 13 a 15 letech, manuál krátké intervence v oblasti návykových látek.
„Je zřejmé, že prevence, screeningy a postupy pro časnou diagnostiku mají neoddiskutovatelný význam a jednoznačné patří do našich rukou,“ uzavřela MUDr. Šebková.
Ing. Jana Tlapáková