Kongres pro ambulantni praxe pořádaný již třetím rokem s mottem „Hledejme, co nás spojuje“ se letos uskutečnil netradičně brzy, již 14. ledna, zato však po letech covidových opatření v ryze tradičním formátu – totiž „tváří v tvář“. Pro vás, kteří jste nemohli přijet do Prahy, nabízíme stručnou rekapitulaci toho nejzajímavějšího, co v programu odeznělo.
Kam provozně a ekonomicky směřují privátní praxe
MUDr. Jan Bělobrádek, všeobecný praktický lékař z Červeného Kostelce, zrekapituloval, že privátní ordinace primární péče se v současné době potýkají s celou řadou výzev. Jedná se o změny v parametrickém nastavení zdravotnického systému (stárnutí populace lékařů a s tím související generační obměnu, nedostatek sester, centralizaci služeb specialistů do větších sídel, vznik skupinových praxí) i v chodu jednotlivých ordinací (časté změny v úhradách a vykazování péče, nové přístroje, zapojení telemedicíny apod.). Přestože se o těchto výzvách široce diskutuje, nejsou v současnosti žádná data o dovednostech lékařů (či jejich spolupracovníků) v provozní či ekonomické činnosti. Není definována „dobrá praxe“, neexistují provozní či ekonomické standardy, v této oblasti neprobíhá vzdělávání (s výjimkou komerčních subjektů, jejichž motivace je mnohdy diskutabilní, a netěší se proto velkému zájmu). I školenci vstupující do oboru jsou v provozních a ekonomických otázkách zpravidla odkázáni pouze na zvyklosti a zkušenosti svých školitelů.
Přitom současnou realitou je velká variabilita jednotlivých ordinací (formy praxe, personál, ordinační doba, přístrojové vybavení a mnoho dalších). Hledání standardu není v této situaci snadným úkolem, zejména proto, že data o jednotlivých ordinacích nejsou shromažďována na jednom místě (něco mají finanční úřady, něco ÚZIS, něco zdravotní pojišťovny aj.). Samotné ordinace pak prakticky nemají možnost porovnat své výstupy, pro tento proces neexistuje žádná platforma ani metodika. Všichni tedy pracují s vědomím, že snad všechno dělají „poměrně správně“, ale zároveň si tím nikdo není úplně jist.
MUDr. Bělobrádek demonstroval význam benchmarkingu – nástroje strategického managementu, se kterým poprvé přišla firma Xerox Corporation na počátku 80. let 20. století Jedná se o nepřetržitý a systematický proces měření a porovnávání produktů, procesů a metod vlastní organizace s ostatními vhodnými či adekvátními subjekty. Představil i konkrétní výstupy benchmarkingu čtyř ordinací všeobecných praktických lékařů z Podkrkonoší. Vlastní metodika zahrnovala analýzu účetnictví i provozních údajů a přinesla i na takto malém vzorku poměrně jednoznačné výsledky. Díky nim lze definovat směry, kterými je perspektivní rozvíjet vlastní privátní praxi.
Z výsledků lze vyčíst, že z ekonomického hlediska existují jen tři skutečné hvězdy v činnosti ordinace praktického lékaře: epizoda péče (chybuje, kdo ji nevykazuje), prevence a péče o diabetes a prediabetes (u praktických lékařů pro děti a dorost lze místo ní dosadit očkování). Bonifikace v současnosti nejsou hlavním ekonomickým cílem dispenzarizací (jsou jimi výkon plus epizoda péče plus navazující výkony) – limitem je ovšem složité vykazování
V každém případě podle MUDr. Bělobrádka platí, že rozvíjení manažerských dovedností je pro privátní lékaře stejně důležité jako rozvíjení medicínských znalostí.
Management odvykání kouření v ordinaci PL – jak nabídnout pacientům něco navíc?
Interaktivní panel měl za cíl nejen zrekapitulovat stávající možnosti léčby závislosti na tabáku v ordinacích všeobecných praktických lékařů, ale také rozšířit pohled na problematiku odvykání kouření o aktuální vědecká data související s konceptem „harm reduction“, tedy snižováním rizika užívání tabáku, resp. nikotinu u pacientů, kteří s ním z jakéhokoli důvodu nechtějí, nemohou nebo nedokážou přestat.
MUDr. Jozef Čupka, MPH, praktický lékař z Prahy 6-Suchdola, který se jako oponent podílel i na tvorbě aktuálně platných doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro léčbu závislosti na tabáku v ordinaci všeobecného praktického lékaře, připomněl, že podle aktuálních epidemiologických dat o prevalenci kouření v ČR tvoří čtvrtinu kartotéky každého praktického lékaře kuřáci. Je to příležitost aktivně tyto pacienty formou krátké intervence vyhledat a vyčlenit si čas pro poradnu pro odvykání kouření. Ta ordinaci nejen zvýší kredibilitu, protože nabídne „něco navíc“, ale i příjmy. V dlouhodobějším horizontu se pak tato aktivita nepochybně vrátí v podobě zlepšení zdraví pacientů, snížení nákladů na jejich léčbu – a třeba i prázdnějších čekáren.
Již zmíněná doporučení se poprvé zmiňují také o existenci výrobků pro alternativní užívání tabáku, resp. nikotinu a uvádějí, že v populaci ČR ve věku ≥ 15 let dnes tvoří uživatelé e-cigaret 4,9 %, nahřívaného tabáku 3,2 % a jiných bezdýmných výrobků (např. šňupacího či žvýkacího tabáku, nikotinových sáčků aj.) 4,2 %. Některé z nich mohou pro svůj potenciál snížit zdravotní rizika představovat alternativu (přestupní můstek) při odvykání kouření. Nelze je však doporučit jako způsob léčby závislosti na nikotinu v první linii. Žádnou formu nikotinu pak nelze doporučovat nekuřákům včetně dětí.
Pro lékaře – vesměs nekuřáky – není jednoduché orientovat se v nabídce bezdýmných produktů pro alternativní konzumaci tabáku, resp. nikotinu, v jejichž praktickém využívání budou pacienti vždy o krok napřed. MUDr. Jana Unar Vinklerová, Ph.D., z Farmakologického ústavu Masarykovy univerzity, Brno, uvedla, že alternativy se liší podle toho, zda obsahují přírodní tabák, nebo jen extrahovaný nikotin. Bezdýmné výrobky s nikotinem jsou buď orální (nikotinové sáčky), nebo inhalační (e-cigarety, ve kterých se odpařuje tekutina s obsahem čistého nikotinu). Bezdýmné výrobky s tabákem mohou být rovněž orální (žvýkací tabák, tzv. snus – v EU je dostupný jen ve Švédsku), nebo inhalační (nahřívaný tabák).
V cigaretovém kouři bylo identifikováno přes 6000 složek, z nichž více než sto je prokazatelně karcinogenních. K jejich produkci dochází při hoření tabáku při teplotách vyšších než 400 °C. Naproti tomu v aerosolu vznikajícím při nahřívání tabáku při teplotě max. 350 °C je obsah sledovaných škodlivých a potenciálně škodlivých látek oproti cigaretovému kouři prokazatelně snížen v průměru o 95 %. Výzkum a vývoj nahřívaného tabáku za bezmála čtvrt století vedl k publikaci výsledků více než 50 nezávislých studií a pokračuje klinickými zkouškami standardně registrovanými v databázi clinicaltrials.gov – konkrétně probíhají dlouhodobé studie zaměřené na morbiditu a mortalitu osob s aterosklerózou (registrační číslo NCT05566678) a se symptomatickou chronickou obstrukční nemocí (NCT05569005) – jejich ukončení se očekává v letech 2025/2026.
MUDr. Miroslava Petroušová, MBA, praktická lékařka z Dobřichovic, na závěr představila kazuistiky svých pacientů, kteří v době omezené dostupnosti zdravotních služeb v covidové pandemii ze zdravotních důvodů přešli od kouření cigaret alespoň k jeho alternativám, které nejsou určeny k léčbě závislosti na tabáku v první linii. Pokud ale jsou u pacientů, kteří nejsou schopni zcela zanechat kouření, vyčerpány všechny možnosti intervence a terapie, není z jejího pohledu chybou doporučit jim alternativní způsoby užívání tabáku se sníženou mírou rizika.
Jak ochránit ordinaci před inflací
Mgr. Jaroslava Králová, vystudovaná ekonomka a andragožka, která je činná v oblasti finančního poradenství a osobnostního rozvoje a navíc je zakladatelkou Asociace jihočeských rodin z.s. – Jihočeské ženy z.s. se všemi navazujícími aktivitami jako Královská školka, Královský maraton města Písku či Královský servis s.r.o., demonstrovala na svém vlastním příkladu nezastupitelnou roli důsledného, především finančního plánování podnikatelských i rodinných aktivit.
Zdůraznila, že lékaři se stali lékaři, aby léčili lidi, ne aby se utopili v administrativě – nicméně jednoduchá analýza příjmů a výdajů, fixních i variabilních, je čas od času zapotřebí. Postačí k ní jednoduchá excelová tabulka, nebo jen obyčejný papír, tužka a kalkulačka. Pravidelnou kontrolu si zaslouží ceník ordinace se zohledněním aktuálních i predikovaných vstupních nákladů (dodavatelské ceny, nájem, energie, pojištění, mzdy, …). Důležité je zohlednit i tvorbu rezerv, které mají být důsledně odděleny na krátko-, středně- a dlouhodobé, bez vzájemného míchání jedněch s druhými. Osobní finance je navíc nezbytné důsledně oddělit od firemních.
Ordinace by měla být zisková, ostatně tak je i podnikání OSVČ definováno zákonem. Jak vysoký však má zisk být, záleží na konkrétní rozvaze každého subjektu. Ke stanovení toho, kolik vlastně má ordinace vydělávat (jaký má mít zisk) Mgr. Králová doporučuje plánovat (viz výše), počítat, kontrolovat, měnit vstupní údaje, počítat a znovu kontrolovat (marže, zisk, daně, …).
Šikovné aplikace, které zachraňují život, zdraví anebo „jen“ nervy
V samostatném bloku se postupně představila různá užitečná řešení ze světa informačních technologií, které pomáhají pacientům i jejich lékařům.
- Nepanikař – první pomoc při psychických potížích
Mgr. Markéta Vaňková, koordinátorka sociálních sítí Nepanikař z. s., připomněla vysokou prevalenci duševních onemocnění v ČR – nejvyšší v populaci 18–28 (přes 50 % udává symptomy duševní nemoci). Čekací doby u psychologů a psychiatrů jsou ale extrémně dlouhé, až půl roku, soukromá psychoterapie je nákladná a kapacita linek pomoci nízká.
Mobilní aplikace Nepanikař je určena pro mladé a poskytuje jim zdarma rychlou první psychologickou pomoc. Obsahuje moduly deprese, úzkost/panika, sebepoškozování, myšlenky na sebevraždu, moje záznamy, poruchy příjmu potravy a kontakty na odbornou pomoc. Obsah modulů byl konzultován s více než 50 psychiatry, psychology, psychoterapeuty a sociálními pracovníky.
K dispozici je i on-line poradna formou chatu, která samozřejmě nenahrazuje psychoterapii a další odborné služby v oblasti psychiatrie, psychologie či sociální práce. Snaží se pouze zvýšit dostupnost první psychické pomoci v on-line prostředí a zvýšit informovanost o možnostech řešení prožívaných situací – i s odkazem na specializovanou pomoc. V r. 2022 tak 65 vyškolených poradců a krizových interventů vyřídilo 7000 příspěvků v chatu a 3000 e-mailů, v 1500 případech se jednalo o sebevražedné tendence a v 300 o akutní ohrožení života. Jen pro zajímavost – nejvíce mladých lidí se na poradnu obrací v pondělí večer.
- Moudrá síť – platforma pro propojení digitálních asistentů a seniorů
Spolek Moudrá sovička z.s. vznikl v roce 2015. Jak vysvětlil jeho předseda a zakladatel Ing. Tomáš Hubálek, zakladatel a předseda spolku, cílem bylo pomáhat seniorům správně a bezpečně ovládat nové technologie a služby. Na začátku byla myšlenka „hodinových ajťáků“ – digitálních asistentů z řad dobrovolníků, převážně studentů, kteří seniorům pomohou s nastavením počítače nebo mobilního telefonu v jejich domácím prostředí. Zatím tak pomohli více než 10 000 seniorů, během dalších tří let se chystají pomoci minimálně dalším 15 000.
Ve spolupráci s platformou Česko.Digital nyní vzniká Moudrá síť – on-line platforma, kde se budou vzájemně propojovat senioři, „digitální asistenti“ a dárci z nejrůznějších koutů ČR. Digitálním asistentem se bude moci stát kdokoli, kdo umí bezpečně a hravě ovládat chytrá zařízení a dokáže tuto dovednost trpělivě a lidsky předávat druhým. Základem bude mapa dostupných digitálních asistentů, informace o jejich vytížení, historie osobních referencí od seniorů, možnost rezervace termínu a možnost on-line fundraisingu.
- Záchranka – tísňové volání nové generace
Ing. Filip Maleňák je zakladatelem ryze české původní aplikace Záchranka, kterou mají ve svém mobilním telefonu nainstalovánu již přes 2 miliony lidí. Aplikace v mobilu je vždy připravena pro rychlé kontaktování zdravotnické záchranné služby nebo horské služby stiskem jediného tlačítka. Navíc má řadu dalších chytrých funkcí a propojení, která v nouzi určitě pomohou. Mj. ukáže záchranářům přesnou polohu, kde se osoba v nouzi nalézá, popř. je jejím prostřednictvím možno spustit videopřenos, díky němuž může dispečink vyhodnotit situaci na místě neštěstí nebo sledovat poskytování laické první pomoci a na dálku i poradit.
Aplikace Záchranka umí upozorňovat i na nenadálé krizové situace v okolí místa, kde se majitel mobilního telefonu pohybuje, např. na znečištění pitné vody, karanténní opatření, chemické havárie, nález nevybuchlé munice apo
- MEDEVIO – komunikační platforma pro lékaře i pacienty
MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., je znám především jako farmakoekonom, který založil největší konzultační firmu pro hodnocení zdravotnických technologií a léků v ČR i SR. Na kongresu Lékař 2023 však vystoupil jako výkonný ředitel Medevio s.r.o.
Medevio je vize, jak by mělo vypadat moderní zdravotnictví – přístupné a pochopitelné i pro lidi, které více než technologie zajímá dostupná kvalitní péče. Účelem není léčba na dálku, ale zefektivnění komunikaci mezi lékařem a pacientem.
V současnosti většina této komunikace probíhá synchronně, tedy v reálném čase, po telefonu nebo během fyzických návštěv, kdy „všichni chtějí všechno hned“. Nástroj pro asynchronní komunikace umožní ordinaci zaznamenat všechny neakutní požadavky a jejich řešení rozložit v čase. Pozornost se zbytečně netříští, je možno efektivněji koordinovat objednávání pacientů, doptat se jich na na důležité podklady, monitorovat osoby s chronickým onemocněním v jejich domácím prostředí a také vytvářet prémiové plány péče, které se mj. zúročí i v ekonomickém výsledku ordinace.
Medicína je umění a komunikace je její nástroj
V závěrečném programovém bloku se s přítomnými lékaři o své znalosti, zkušenosti a dovednosti podělily osobnosti, pro které je komunikace denním chlebem.
MgA. Milan Šteindler, herec, režisér a scénárista, přednášel o verbální a neverbální komunikaci v ordinaci lékaře. Rétorice v praxi se věnovala Mgr. Jana Rychterová, rozhlasová redaktorka, moderátorka, konferenciérka, písničkářka a lektorka. A celý blok uzavřelo téma Vědomá komunikace v podání Simony Babčákové, herečky, lektorky, moderátorky a improvizátorky.
Bohužel není v možnostech tohoto přehledu zprostředkovat dobře obsah tohoto bloku – více než teoretické poučky zde fungoval bezprostřední vjem i různá praktická (a zábavná) cvičení. Nezbývá než věřit, že se s tématem a jeho protagonisty podaří lékařům setkávat i na našich dalších kongresech – o tom, že to stojí za to, svědčí jak dlouhá diskuse, tak fakt, že navzdory pokročilému sobotnímu odpoledni v sále setrval prakticky stejný počet posluchačů, v jakém kongres ráno začínal…
Závěrem se sluší poděkovat všem, kteří program letošního kongresu Lékař 2023 připravili, tedy Mgr. Lilly Ahou a MUDr. Haně Kurzové. Jedním blokem se na programu podílel i vedoucí redaktor Newsletteru OSPDL ČLS JEP Jan Kulhavý.