Již podruhé – jako jedna z mála PLDD, bohužel – jsem se na počátku letošního října zúčastnila konference LOKOMOCE spadající do mezioborové spolupráce, v tomto případě s neurology a fyzioterapeuty, v hotelu Zámek Valeč. Tématem byla tentokrát skolióza – v našich ordinacích poměrně častá diagnóza.
Výborná sdělení byla proložena praktickým cvičením, kdy si opět každý z nás mohl „na vlastní tělo“ vyzkoušet, jak špatně vlastně sedíme či chodíme a co s tím máme dělat. Nechyběl ani psychologický pohled na diagnózu a její (nejen) zdravotní důsledky.
Dovolím si několik postřehů, které mnozí asi známe, ale které je třeba stále připomínat.
Skolióza
Jako skoliózu definujeme stranovou deviaci páteře od 10 stupňů výše, která může vznikat v kterémkoli věku, včetně kojeneckého.
Skoliózy dělíme podle věku, podle lokalizace a podle tíže křivky.
V rozhodování o terapii hraje úlohu tzv. Cobův úhel, tedy stupeň zakřivení, ale důležité je, že nikoli sám o sobě. Je třeba vnímat i to, jak se pacient cítí, co může dělat, jak je případně omezen ve své činnosti, či nikoli.
Skolióza může být jak vrozená, tak získaná – patřící k nějaké diagnóze (SMA, DMO, ...), myslet je třeba i na tzv. syndromickou skoliózu – posturální abnormita – při porodní paréze brachiálního plexu, šikmý krk – tupozrakost, jednostranná hluchota, šikmá pánev, nestejná délka DKK – stav po operaci, např. tumor.
Pozornost je třeba věnovat skolióze vzniklé v adolescenci, adultní skolióze (primární degenerativní skolióza), která přechází do dospělosti, kdy už příliš nedochází ke změně Cobova úhlu. Pokud je indikována k operačnímu řešení, které není provedeno, dochází k sekundární degeneraci (sekundární degenerativní skolióza) s důsledky pro pacienta – bolesti, funkční limity, omezení sociálních kontaktů.
Ne vždy je možné ovlivnit stupeň skoliózy konzervativní léčbou (korzet, fyzioterapie) ani při výborné komplianci pacienta.
V rámci prevence je třeba v našich ordinacích myslet mimo jiné i na genetické faktory – pokud se vyskytuje v rodině skolióza, v první linii je největší riziko!
Skolióza není onemocněním jen páteře, ale její příčina je multifaktoriální – genetika, epigenetika, změny hladin biomarkerů a tkání (kostní metabolismus, osteopenie, svalový metabolismus vápníku, pohlavní hormony, tuková tkáň), abnormality růstu obratlů, CNS, environmentální prostředí).
Vnitřní svět skoliotiků
Propriocepce = kinestezie = schopnost vnímat svoje tělo (moje interpretace, pozn. autorky) v každém svalovém pohybu, který děláme. Vnitřní pocit roviny je u každého jiný, mozek to může vnímat jinak, nikoli objektivně, je již „zajetý“ ve svém nastavení. Fyzioterapie musí navést do rovnání, postupně, náprava nemusí být hned viditelná v oblasti patologie.
Cílem fyzioterapie v tomto případě je vzbudit zájem, zkoumání, jak to mám nastavené právě já, motivovat k vylepšení. Například u malého dítěte ve věku 6 let – nic mu není, je v pohodě, křivka „je mu ukradená“ – fyzioterapeut využívá herní pozice. Velmi důležitá a nutná je spolupráce rodiče.
Diagnostické a terapeutické postupy
Skolióza je 3D deformita – frontální a sagitální rovina, rotace. Ovlivňuje pohybový aparát i vnitřní orgány. Vzhledem k výskytu je třeba být zvláště pozorný při prevencích ve věku 9–11 let u dívek a 11–13 let u chlapců:
1. asymetrie ramen (elevace), prominence lopatky, tajle,
2. hyperkyfóza (m. Scheuermann), hyperlordóza,
3. asymetrie v předklonu.
Pro potřeby klasifikace je nejznámější již citovaný Cobbův úhel = úhel, který spolu svírají oba koncové obratle. Existují i další klasifikace (Kingova, Lenkeho), nové pojetí by mohla přinést 3D klasifikace.
K rozhodnutí o terapeutickém postupu se využívá Risserovo znamení – hodnotí kostní zralost, RTG nedominantní ruky, jak vypadá strukturální a nestrukturální křivka (různé pohledy, zda dochází ke kompenzaci). Důležitý je údaj o menarché, pokud dívka menstruuje již 2 roky, je předpoklad, že už neporoste.
Obvyklé terapeutické schéma:
0–20 stupňů = sledování,
20–40 stupňů = ortéza (korzet) a cvičení,
nad 40 stupňů = operace.
U všech stupňů je důležitou součástí léčby fyzioterapie.
Postup pooperační zátěže
Pooperační domácí péče trvá cca 1 měsíc, školní docházka je povolena s postupnou zátěží dle tolerance.
Sportovní zátěž:
– plavání po 4–6 měsících,
– rekreační sportovní aktivity po 12 měsících,
– výkonností sport, gymnastika a sporty z ní vycházející nevhodné,
– omezené jsou sporty s dopady.
CAVE!
Rizikovými faktory progrese jsou ženské pohlaví, velikost a lokalizace výchozí křivky, kostní (ne)zralost, menarché.
Celosvětově jen 15 % pacientů řekne pravdu, jak korzet nosí (psychosociální stránka)!
RTG – riziko karcinomu prsu a endometria (časté snímkování každého půl roku po dobu několika let).
Komplikace neoperovaných závažných skolióz = fixace degenerativních změn + možná kardiopulmonální nedostatečnost v dospělosti.
Nutný individuální přístup, spolupráce s fyzioterapeuty, psychology.
Fyzioterapie u skolióz
Postřeh z praxe: Pokud je přítomna hyperlordóza, většinou se skolióza nevyvine, ale pozor v případě hyperkyfózy, „ploché“ páteře. Pokud mluvíme s dětmi, pozor na názvosloví – neříkat gibus, hrb, deformace, ale změna tvaru. Mluvit racionálně, nestrašit, jde o poruchu růstu páteře, ne o „konec světa“.
Nejjednodušší možná terapie je chůze! Je ale nutná kontrola správnosti = horní končetina nenaléhá při chůzi na bok, ruce jsou volně v prostoru (není úklon v trupu).
Sed je největší zátěž pro naše tělo (škola = sed v lavici) – skoliotici se často vyvěšují do zevní strany oblouku.
Nošení těžkých zavazadel (školní děti = aktovky) – kontrola popruhů, taška musí těsně přiléhat na záda, nejlépe bederní a hrudní popruh = lepší opření zad.
Sport
– začátek pomalejší a vědomé pohyby, postupně zrychlovat,
– rychlá chůze, běh, plavání kraulem, horolezecká stěna, všeobecná atletika, tanec bez nárazů, dopadů,
– neplavat prsa,
– dbát na kompenzaci u kolektivních sportů(!),
– nordic walking.
Plavání – pohyb volnější, lepší asymetrický styl, neprohlubovat lordózu.
Jóga – pro skoliotiky není vhodná, má velké rozsahy statických pohybů, vhodnější je pilates, práce v uzavřených řetězcích, funkční trénink.
Technologie a skolióza – běh s mobilním telefonem u ucha na jedné straně každý den = přetížení strany, mírná skolióza!
Prevence skoliózy u kojenců:
ANO zvedání přes přerotování na bok,
NE dlouho v nosítku,
NE omezený prostor pro pohyb,
NE předčasná vertikalizace s dopomocí (pomůcky, chytání za ruce).
Důležité je podnětné prostředí. Nezapomínat na psychologické aspekty.
MUDr. Alena Šebková