Ve zdraví prožité dětství, dospívání a dorostový věk, to jsou styčné body praktické pediatrie a dětského zubního lékařství. Připravili jsme pro vás výběr z informací, které zazněly v programu Mezioborových dnů OSPDL ČLS JEP konaných 25.–26. listopadu v Praze.
První blok byl věnován sdělením dentálních hygienistek. Prezidentka jejich Asociace Lenka Velebilová, DiS., připomněla, že dentální hygienistka je nelékařský zdravotnický pracovník s odbornou způsobilostí k výkonu dentální hygieny podle zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních.
Profesionální dentální hygiena představuje systematickou léčebně preventivní péči o chrup a dutinu ústní prováděnou zubními profesionály (dentálními hygienistkami nebo zubními lékaři). Je indikována zubním lékařem v souladu s léčebným plánem a využívá vědeckých metod ke kontrole a prevenci stomatologických onemocnění. Mapu dostupnosti dentálních hygienistek lze i s kontakty najít na stránkách Asociace dentálních hygienistek ČR www.asociacedh.cz.
L. Velebilová představila mj. i unikátní projekt preventivní péče o zuby dětí v mateřských školách, na prvním stupni základních škol a v dětských domovech nazvaný Dětský úsměv. Probíhá pod záštitou Asociace dentálních hygienistek ČR a České společnosti pro dětskou stomatologii a vychází ze švýcarského vzoru. Aktivity projektu směřují do oblasti zlepšování zdravotní prevence zubního kazu a zlepšení orálního zdraví dětí v ČR. Důraz je kladen především na opakovaný praktický nácvik účinného čištění chrupu. Více informací lze najít na internetových stránkách www.detskyusmev.org.
Dočíst se zde lze mj., že podle údajů Výzkumného ústavu stomatologického mají dlouhodobě dvanáctileté děti v ČR 2,5násobně více zkažených zubů než děti ve státech, jako jsou např. Švýcarsko, Finsko a Dánsko. Vysoká kazivost v ČR generuje vysoké výdaje na odstraňování jejích důsledků a sociálně děti handicapuje.
Je jednoznačně prokázáno, že zkažené zuby představují infekční ložisko, které s sebou dále přináší riziko vzniku kolemčelistního zánětu, kdy je nutná hospitalizace a jde o život ohrožující stav. Pokud je zkažený jeden zub, je jen otázkou času, kdy vznikne kazivá léze na zubu sousedním, kterým může být už od 5 let věku dítěte zub stálý.
Dentální hygiena u předškolních dětí
Alena Tihanová, DiS., připomněla, že prevence zubního kazu u dětí začíná ještě před početím. Ideálem je rodičovský pár, v němž jsou oba nekuřáci a mají intaktní, resp. dobře sanovaný chrup a zdravý mikrobiom.
Pokud jde o vývoj dočasného chrupu, zárodek dočasných (mléčných) zubů vzniká již v 5. týdnu těhotenství. Okolo 6. měsíce věku dítěte se otevírá tzv. první infekční okno – prořezávající se zuby jsou bez ochrany, kořen zubu je po prořezání nedovyvinutý a sklovina prořezaného zubu se vyvíjí ještě rok. Nejrizikovější období pro vznik zubního kazu je období 18.–30. měsíce věku.
Zkažený dočasný zub může také poškodit zárodek stálého zubu. Děti s vícečetnými kazivými lézemi hůře prospívají než jejich vrstevníci.
Při předčasné ztrátě dočasných zubů často dochází ke špatnému vývoji výslovnosti a řeči. Stálé zuby, kterým dočasné zuby „ukazují cestu“, pak prořezávají nesprávně a zvyšuje se pravděpodobnost, že bude třeba nákladná ortodontická léčba.
Pokud nemá dítě zažitou správnou péči o dočasný chrup, velmi obtížně se tento návyk vštěpuje později. Zanedbaná péče o dočasný chrup s sebou přináší zvýšenou pravděpodobnost nutných velkých výdajů v budoucnosti.
Děti jsou schopny si mezizubní prostory samy čistit v laterálních úsecích většinou až po 9. roce věku, drtivá většina z nich ale není schopna nést zodpovědnost za své zdraví a čistit bez dohledu pravidelně.
Mezioborová spolupráce má význam i pro včasný záchyt vývojových vad tvrdých zubních tkání, který může pomoci zásadně ovlivnit prognózu stálého chrupu postiženého jedince.
Na přednášku MDDr. Václava Manharta na téma Spolupráce s dentální hygienistkou se můžete podívat ZDE.
Úrazy zubů v dětském věku
O úrazech zubů, tvrdých a měkkých tkání vzhledem k vývoji dětského chrupu a možnostem terapie přednášela prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA, přednostka Stomatologické kliniky dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha.
Mezi úrazy tvrdých zubních tkání u dočasných zubů patří fraktura skloviny (řeší se ohlazením ostrých hran a fluoridací), fraktura korunky bez postižení pulpy (překrytí dentinu, u spolupracujících dětí dostavba kompozitem), fraktura korunky s postižením pulpy (pokud ještě nezačala resorpce a dítě spolupracuje, řeší se vitální amputací pulpy, tedy odstraněním korunkové dřeně až po vchody do kořenových kanálků a následným překrytím amputační plochy; pokud je již pokročilá resorpce kořene a dítě nespolupracuje, řeší se extrakcí), fraktura korunky a kořene (extrakce) a fraktury kořene (extrakce).
U dětí dochází také k úrazům závěsného aparátu dočasných zubů – kontuzi (doporučena kontrola a měkká strava), subluxaci (kontrola a měkká strava, při pokročilé resorpci kořene extrakce), luxaci (extrakce pokud je korunka jinde než palatinálně, nastala porucha okluze nebo hrozí aspirace), intruzi (u dětí do 4 let, pokud zubní folikuly stálých zubů zůstaly nepostiženy, vyčkat reerupci; při infekci a ohrožení stálých zubů extrakce), extruzi (extrakce, pokud činí víc než 1–2 mm či avulzi (replantace se neprovádí).
Každé třetí dítě si alespoň jednou v životě poraní mléčný zub, převažuje luxace. Fraktury korunky a kořene jsou vzácnější. Základním terapeutickým cílem je ochrana zubů druhé dentice – k poškození dochází nejčastěji intruzí. Je nutné vysvětlit všechny obavy z možných důsledků úrazu rodičům, nabídnou jim všechny možnosti a nechat je rozhodnout.
Molárovo-řezáková hypomineralizace – vývojovéhompostižení skloviny přibývá
MUDr. Michaela Beznosková Seydlová, Ph.D., ze stomatologické ambulance v Praze 7 přednášela o molárovo-řezákové hypomineralizaci z pohledu pediatra. Dětí s tímto vývojovým postižením skloviny molárů a řezáků, které bylo jako nosologická jednotka definováno teprve v r. 2001, postupně přibývá. Jedná se o onemocnění systémového původu postihující jeden až čtyři první stálé moláry, které je často spojené s poškozením stálých řezáků. Projevuje se ohraničenými opacitami – oblastmi skloviny s hypomineralizací – od krémově bílých po žluté až hnědé diskolorace. Sklovina má normální tloušťku.
Etiologie onemocnění zůstává stále neobjasněna. V podezření se ocitly faktory genetické, prenatální (kouření, infekce matky v těhotenství), perinatální (hypoxie plodu, nízká porodní hmotnost) i postnatální (kojení, výživa, medikace, životní prostředí). Jednoznačná příčina však dosud identifikována nebyla, původ bude pravděpodobně multifaktoriální.
V patogenezi této poruchy se předpokládaly procesy, při nichž dochází k ovlivnění ameloblastů, které jsou primárně zodpovědné za tvorbu a mineralizaci skloviny. Podle aktuálních dat je však za vznik opacit u molárovo-řezákové hypomineralizace zodpovědná přítomnost albuminu, který proniká do sklovinné matrix, váže se na krystaly hydroxyapatitu a blokuje jejich růst. Kromě albuminu byla prokázána i přítomnost dalších bílkovin – kolagenu I, ameloblastinu, alfa1-antitrypsinu či antitrombinu III.
K příznakům patří mírná citlivost až bolest, reakce na lokální anestetika bývá snížena, dochází k posterupčnímu odlomení skloviny a rychlému rozvoji zubního kazu. Děti s molárovo-řezákovou hypomineralizací mají 2–4,6násobně vyšší riziko vzniku kazu ve stálém chrupu.
Terapie je obtížná, komplikovaná odlamováním okrajů dostaveb, citlivostí zubu a strachu dítěte z bolesti.
Výzvou pro mezioborovou spolupráci je včasná identifikace rizika a včasná diagnóza (ideálem je screening). Společně je třeba motivovat rodiče k důsledné ústní hygieně dětí, včetně domácí kontroly přítomnosti plaků, a k dietním opatřením. Pro posílení skloviny a snížení citlivosti se aplikují lokálně působící přípravky.
Vhodný věk pro zahájení ortodontické léčby
Z přednášky MDDr. Lenky Kratochvílová se účastníci dozvěděli, že vhodný věk pro zahájení ortodontické terapie není pro všechny anomálie stejný, liší podle typu vady a v některých případech i podle její závažnosti.
Protože pro některé anomálie je indikována interceptivní léčba, je ortodontické vyšetření důležité u dětí v období smíšeného a na počátku stálého chrupu, tj. ve věku 6–12 let. Do roku 1992 byly organizovány pravidelné prohlídky školních dětí u zubního lékaře, které jsou již zrušeny. Je na zákonném zástupci, aby zabezpečil pravidelné preventivní prohlídky svého dítěte. V tomto směru je nezbytné rodiče vhodně motivovat, a to i v ordinaci PLDD. Nezachycené ortodontické anomálie se bez léčby mohou s postupujícím věkem dále zhoršovat.
Již v roce 1957 byla na celostátní poradě ve Svratce sestavena směrnice pro depistáž ortodontických anomálií – Svratecký program. Po aktualizacích obsahuje dnes devět bodů, které uvádějí případy, kdy má zubní lékař odeslat pacienta k ortodontickému vyšetření u specialisty:
1. obrácený skus celého frontálního úseku i zákus jednotlivých řezáků;
2. vertikálně otevřený skus ve frontálním úseku;
3. anomálie špičáků, zejména ektopie, retence, předčasné ztráty dočasných špičáků a nedostatek místa pro stálé špičáky;
4. anomálie řezáků v počtu, tvaru, postavení, ztráty, nepravidelnosti v jejich prořezávání;
5. stěsnání v řezákové oblasti po prořezání všech stálých řezáků, v horní čelisti v rozsahu jednoho řezáku a více;
6. protruzní vady s incizálním schůdkem více než 7 mm, podle možností nad 5 mm;
7. převislý skus do devíti let;
8. zkřížený skus v postranním úseku maximálně odesílat do devíti let;
9. rozštěpy a jiné vývojové vady obličeje.