Pilotní projekt novorozeneckého screeningu SMA a SCID

Od 1. ledna letošního roku byl zahájen pilotní projekt novorozeneckého screeningu spinální svalové atrofie (SMA) a těžkého kombinovaného imunodeficitu (SCID). Jedná se o screening celopopulační (je doporučeno, aby se jej zúčastnil každý novorozenec), ale nepovinný (resp. je nutný souhlas rodičů). 
Aktuálně se jeho realizace týká především novorozeneckých oddělení. Pro PLDD je však důležité o něm vědět, a to v případech, kdy doplňujeme odběr na vrozené poruchy metabolismu u dětí narozených mimo porodnici, nebo kdy odběr v porodnici neproběhl z jiných důvodů (např. při časném popuštění). Vzhledem k tomu, že nyní startuje zatím jen pilotní projekt, řešitelé přímo nepočítají se zapojením PLDD do projektu v těchto vzácných případech, nicméně jistě lze zapojení novorozence do testování realizovat ve spolupráci se spádovým novorozeneckým oddělením. 
Další situací, kdy PLDD provádí odběr, je tzv. re-screening, kdy ošetřující lékař doporučí opakování odběru 8.–14. den života (porodní hmotnost pod 1500 g, transfuze, parenterální výživa, dopamin, léčba matky tyreostatiky a další). Odběr provádíme také v rámci tzv. recall odběru, kdy je některý ze sledovaných parametrů suspektní či pokud byl odebraný materiál nedostatečný. V tom případě opakujeme odběr co nejdříve po výzvě laboratoře (informují nejčastěji telefonicky PLDD nebo rodiče). Pro vykazování odběru slouží kód 02210 NOVOROZENECKÝ SCREENING, SCREENING VROZENÝCH VAD U NOVOROZENCE, který je pro PLDD plně hrazený (102 b.).
Pilotní projekt probíhá na základě již fungujícího screeningu dědičných poruch metabolismu pomocí vyšetření z tzv. suché kapky. Vyšetření na vrozené poruchy metabolismu (a CF, CAK a hypotyreózu) se provádí mezi 48. a 72. hodinou po porodu kapilárním odběrem krve a jejím nasáknutím do odběrové kartičky (tzv. suchá kapka, v ČR využíváme typ karet Whatmann 903). Po zaschnutí krve (a předchozím pečlivém vyplnění požadovaných údajů) se kartička odesílá na určená centrální pracoviště (VFN v Praze, Ústav dědičných metabolických poruch/Praha, FN Královské Vinohrady/Praha, FN Brno, Laboratoř dědičných metabolických poruch/FN Olomouc).
Návod k provedení odběru přinášíme ZDE. Případně můžete zhlédnout instruktážní video ZDE.

Na co se aktuálně v ČR screenuje

Smyslem screeningu je záchyt závažného (vzácného) onemocnění ještě před rozvinutím klinických projevů, resp. před rozvinutím patogenetického děje působícího nevratné škody v organismu. 
V současné době novorozenecký screening v ČR zahrnuje 18 závažných nemocí: 
• vrozená snížená funkce štítné žlázy (kongenitální hypotyreóza – CH),
• vrozená nedostatečnost tvorby hormonů v nadledvinách (kongenitální adrenální hyperplazie – CAH),
•  vrozená porucha tvorby hlenu (cystická fibróza – CF),
• dědičné poruchy látkové výměny aminokyselin:
– vrozená porucha látkové výměny aminokyseliny fenylalaninu (fenylketonurie – PKU a hyperfenylalaninemie – HPA),
– argininemie (ARG),
– citrulinemie I. typu (CIT),
– vrozená porucha látkové výměny větvených aminokyselin (leucinóza, nemoc javorového sirupu – MSUD),
– homocystinurie z deficitu cystathionin beta-syntázy (CBS), pyridoxin non-responzivní forma,
– homocystinurie z deficitu methylentetrahydrofolátreduktázy (MTHFR),
– glutarová acidurie typ I (GA I),
– izovalerová acidurie (IVA),
•  dědičné poruchy látkové výměny mastných kyselin:
– deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (deficit MCAD),
– deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (deficit LCHAD),
– deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (deficit VLCAD),
– deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (deficit CPT I),
– deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (deficit CPT II),
– deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (deficit CACT),
•  dědičná porucha přeměny vitaminů:
– deficit biotinidázy (BTD).
Přidání SMA a SCID v případě úspěšného pilotního projektu zvýší počet chorob screenovaných v ČR v novorozeneckém věku na 20.

O co se screening pilotním projektem rozšiřuje
SMA (spinální svalová atrofie)
je závažné degenerativní onemocnění postihující specificky motoneurony předních rohů míšních. Podkladem je mutace genu pro protein SMN1, který je nezbytně nutný pro existenci motoneuronů. Podílí se na regulaci transkripce, regeneraci telomerázy a aktivním transmembránovém transportu molekul. Zjednodušeně řečeno, při jeho chybění nejsou motoneurony schopny běžné funkce a zaniknou. Klinickým obrazem nemoci je celková hypotonie, porucha vývoje motoriky a lipodystrofie svalů po ztrátě jejich inervace. Vyústěním selhání motorických funkcí jedince je respirační selhání s nutností umělé plicní ventilace nebo smrt. 
Klinicky se rozlišují 4 typy podle závažnosti chybění SMN. Typ 1 je nejzávažnější a bohužel také nejčastější (60 % postižených). Respirační selhání se dostavuje zpravidla do 2 let věku. Nejlehčí je typ 4, u něhož se obtíže objevují zpravidla až v dospělosti a dožití pacienta není významně zkráceno. 
Zavedení sreeningu je podmíněno možností účinné léčby. U SMA máme od roku 2016 k dispozici preparáty Nusinersen a Risdiplam modulující transkripci blízkého genu SMN2, čímž dojde k částečné náhradě chybějícího proteinu. Nevýhodou léčby je nutnost opakovaných podání léků. Od roku 2020 je k dispozici preparát Onasemnogen abeparvovek, představující skutečně genovou léčbu. Pomocí vektoru je dopraven do cytoplazmy neuronu správný gen SMN1, kde funguje jako epizom a nahrazuje funkci nefunkčního genu v DNA pacienta. Tento preparát tedy po jedné úspěšné aplikaci řeší definitivně kauzálně potíže pacienta.  Incidence SMA je cca 1/10 000 novorozených dětí, ročně by se tedy v ČR mělo narodit asi 10 dětí se SMA, z nich 6 s nejzávažnějším typem 1. Nicméně nosičů této patogenní varianty genu SMN1 je v naší populaci odhadováno daleko víc (asi každý čtyřicátý jedinec).
SCID (těžký kombinovaný imunodeficit)
je nejzávažnější z primárních imunodeficitů. Jde o velmi heterogenní skupinu onemocnění, jejichž společným rysem je závažný deficit buněčné i humorální imunity.  Screeningový parametrem jsou TREC (T cell receptor excision circles) a KREC (kappa-deleting recombination excision circles). Jde o cirkulární epizomální DNA, které vznikají při vývoji T a B lymfocytů. Jejich nízké hladiny tak ukazují na poruchu vývoje imunitního systému. Vzhledem k tomu, že vyšetření uvedených parametrů začaly nabízet některé soukromé laboratoře, avšak jejich interpretace výsledků byla často velmi svérázná, je spuštění pilotního projektu jistě dobrou zprávou. 
Pro účast na pilotním projektu je nutný písemný souhlas zákonného zástupce (ke stažení ZDE). Informaci o podepsání informovaného souhlasu je nezbytné sdělit laboratoři provádějící novorozenecký laboratorní screening formou razítka na rubu obou listů screeningových kartiček a zaškrtnutím políčka souhlasu či nesouhlasu s účastí v pilotní studii. 
Metodický návod k zajištění novorozeneckého laboratorního screeningu a následné péče v plném znění si můžete prostudovat ZDE.


MUDr. Zdeněk Zíma