S raketově rostoucím počtem nakažených nemocí covid-19 stoupá také riziko onemocnění našich dětských pacientů s nějakým rizikovým faktorem pro těžký průběh nemoci. Proto bychom rádi připomněli možnost léčby nemoci covid-19 pomocí monoklonálních protilátek. Ve strategii léčby je zásadní včasné podání monoklonálních protilátek do pěti, resp. nejpozději do sedmi dnů od počátku nemoci. Z toho důvodu by měl zásadní roli v indikaci léčby sehrát právě praktický lékař pro děti a dorost.
V současné době se podává vždy dvojkombinace monoklonálních protilátek (600 mg kasirivimabu a 600 mg imdevimabu, nebo 700 mg bamlanivimabu a 1400 mg etesevimabu). Jde o připravené protilátky cílené proti specifickým epitopům S-proteinu kapsuly viru SARS-CoV-2. Podávají se intravenózně v určených centrech, jejichž seznam můžete najít ZDE.
Někdy zvažované subkutánní podání přímo v ordinaci PLDD jako postexpoziční profylaxi nelze za současných podmínek považovat za standard ani je doporučit. Podání by mělo zejména u dětí probíhat vždy v centru, resp. místě vybaveném a připraveném řešit případnou anafylaktickou reakci. Mít k dispozici zajištěný spolehlivý vstup do žilního řečiště je tedy v těchto případech nespornou výhodou.
K podání monoklonálních protilátek jsou tedy indikovány osoby:
– od 12 věku a
– nejméně 40 kg hmotnosti,
– s rizikovými faktory závažného průběhu nemoci covid-19 (viz dále) a
– prokázaným onemocněním covid-19.
– pacient má mít příznivou prognózu a jeho stav by (zatím) měl umožňovat pokračování v domácí léčbě bez nutnosti oxygenoterapie,
– od pozitivního testu by nemělo uběhnout více než 5 dní, resp. od počátku nemoci nejvíce 7 dní.
K průkazu jsou nezbytně nutné klinické projevy nemoci a její laboratorní potvrzení, kterým však může být i pozitivní antigenní test (určený pro lékařské užití, samotesty a školní testy nelze považovat za spolehlivé).
Rizikové faktory závažného průběhu covid-19 u dětí
Rizikové faktory, které jsou součástí indikace k podání monoklonálních protilátek, byly v naší zemi stanoveny primárně pro dospělé pacienty. Přesto se může stát, že kandidátem může být i dětský pacient, proto jsme po diskusi s některými specialisty seznam mírně modifikovali.
Rizikové faktory závažného průběhu COVID-19 pro indikaci podání monoklonálních protilátek (MAb) u dětí:
– BMI > 95. percentil pro daný věk a pohlaví podle růstových grafů nebo hmotnostně-výškový poměr nad +2,5 SDS,
– chronické onemocnění jater a ledvin závažně narušující jejich funkci vč. nutnosti dialýzy,
– závažnější primární nebo sekundární imunodeficit (nepočítáme v to selektivní deficit IgA),
– imunosupresivní léčba,
– srpkovitá anémie,
– vrozené nebo získané onemocnění srdce (děti s prevencí infekční endokarditidy, stav po Kawasakiho nemoci, endokarditidě či perikarditidě), nepatří sem defekt septa síní, nevýznamné prolapsy chlopní, hypertrofická kardiomyopatie bez obstrukce apod.,
– neurovývojové onemocnění, např. dětská mozková obrna,
– neurologická onemocnění ovlivňující dýchání, např. myopatie,
– zdravotní stav pacienta vyžadující technickou podporu, např. tracheostomii, gastrostomii nebo přetlakovou ventilaci (nesouvisející s onemocněním covid-19),
– astma bronchiale na více než dvojkombinaci inhalačních léků nebo jiné chronické respirační onemocnění s rizikem závažného průběhu covid-19 (cystická fibróza, stav po bronchopulmonální dysplazii, plicní hypertenze, intersticiální plicní onemocnění apod.),
– onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou,
– stav po transplantaci solidního orgánu nebo kostní dřeně,
– všechny ostatní případy kdy ošetřující lékař považuje podání za vhodné.
Ze seznamu „indikací“ jsme po dohodě s příslušnými specialisty výslovně vyjmuli diabetes mellitus a nezávažné trombofilní stavy v dispenzární péči.
Praktický dětský lékař by tedy měl u rizikových pacientů zvážit nutnost léčby monoklonálními protilátkami v dostatečném předstihu a případně dítě odeslat (nejlépe po telefonické dohodě) do centra k aplikaci léku. Odeslání musí předcházet zadání žádanky k podání MAb v portálu https://ereg.ksrzis.cz/:
V případě nejasností je vhodné konzultovat zvažovanou léčbu s ošetřujícím specialistou. Ačkoliv jsou léky na bázi MAb registrovány a relativně široce užívány, je při rozhodování vhodné uvážit také možné riziko anafylaktické reakce a v neposlední řadě vysokou finanční náročnost léčby. Z dlouhodobého hlediska je tedy rozhodně potřeba považovat za prioritní ochranu rizikových skupin vakcinací – jak jejich vlastní, tak co největší části dospělé populace a dospívajících.
MUDr. Zdeněk Zíma
Plné znění Mezioborového stanoviska k použití monoklonálních protilátek v léčbě a postexpoziční profylaxi covid-19 si můžete stáhnout ZDE.
