Monoklonální protilátky pocházejí z jednoho klonu B-lymfocytu, respektive jejich efektorových buněk (plazmocytů) po styku s konkrétním antigenním epitopem. Monoklonální protilátky (mAb) jsou protilátky stejného typu, které jsou účinné již ve velmi malém množství. Mají jedinečnou specifičnost a všechny jsou namířeny proti stejným epitopům. Používají se nejenom pro diagnostiku různých chorob, ale i jako léčiva např. onkologických, autoimunitních a infekčních onemocnění, dále se využívají při transplantacích.
Pro produkci mAb jsou využívány nádorové formy plazmatických buněk, tzv. myelomové buňky. Tyto buňky se jako každé jiné nádorové buňky rychle množí, mají velkou odolnost a životnost, a jsou tak vhodné pro kultivaci in vitro. Pro přípravu mAb se myelomové buňky zfúzují s vybraným klonem B-lymfocytů. Touto fúzí vzniká hybridní buňka (tzv. hybridom), která jednak produkuje požadovanou protilátku, jednak se rychle množí a je nesmrtelná. Protilátka je vylučovaná hybridní buňkou do média v kultuře. Médium s protilátkou lze pro následné metody využít jako takové, případně protilátka může být z média izolovaná afinitní purifikací.
Nyní jsou mAb velkou nadějí v léčbě infekce způsobené SARS-CoV-2. Jsou navrženy tak, aby se specificky vázaly na S-protein viru SARS-CoV-2 na jeho různých místech. Po vazbě mAb na S-protein není virus schopen vstoupit do lidských buněk. Protilátky se vážou na různé části proteinu a jejich použití v kombinaci může mít větší účinek než jejich použití samostatně. Po jejich podání dochází k aktivaci buněčné imunity zprostředkované protilátkami, což vede k eliminaci komplexu viru a protilátky fagocytózou.
Velkou výhodou mAb je, že tvorba imunity pomocí vakcinace trvá týdny, kdežto pasivní imunita pomocí protilátek je rychlá a použitelná ve zdravotnických zařízeních nebo v ohniscích nákazy. Musíme se ale držet indikačních kritérii.
Mezioborové stanovisko pracovní skupiny ČLS JEP
V souvislosti s narůstající klinickou zkušeností s podáváním monoklonálních protilátek proti SARS-CoV-2 aktualizovala mezioborová pracovní skupina koordinovaná Českou společností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP zásady pro jejich účelné použití u pacientů s covid-19.
Rozhodnutím MZ ČR o dočasném povolení neregistrovaného humánního léčivého přípravku jsou v ČR aktuálně dostupné kasirivimab, imdevimab, bamlanivimab a etesevimab, Evropská léková agentura vydala souhlasné doporučení i pro regdanvimab. V klinických studiích prokázaly mAb účinnost v prevenci těžkého průběhu covid-19 u rizikových nemocných s nedávno zjištěnou nákazou SARS-CoV-2. Maximální efekt lze očekávat u pacientů s nízkou virovou náloží, tj. v počátečních stádiích nákazy, do 3 dnů od zjištění pozitivního výsledku přímého testu na vir SARS-CoV-2 a do 7 dnů od vzniku příznaků. Doba trvání efektu léčby mAb činí cca tři týdny. Monoklonální protilátky, jako kasirivimab a imdevimab, mohou být při podávání hospitalizovaným pacientům s onemocněním covid-19, kteří potřebují přívod kyslíku s vysokým průtokem nebo mechanickou ventilaci, spojeny s horšími klinickými výsledky. Proto není REGN-COV2 povolen k používání u těchto pacientů. Z tohoto důvodu musíme striktně hlídat indikaci našich pacientů k léčbě.
Léčba mAb podle rizika pacienta – hlavně co nejdříve
Na základě informací o přípravcích s obsahem mAb od výrobců, stavu odborného poznání předmětné problematiky a dosavadní klinické zkušenosti s podáváním mAb v ČR považuje mezioborová pracovní skupina ve svém recentním doporučení podání přípravků s obsahem mAb za potenciálně přínosné u pacientů s následujícími atributy:
- Kalendářní věk nad 12 let.
- Tělesná hmotnost nad 40 kg.
- Průkazná pozitivita testu na SARS-CoV-2 (antigen/PCR metoda nebo jejich ekvivalenty) v systému ISIN.
- Doba od nástupu klinických příznaků nepřesahující 7 dní (maximálně 10 dní).
- Klinický stav pacienta nevyžadující hospitalizaci z důvodu covid-19 (na pacienty, kteří jsou hospitalizováni z jiného důvodu, než je onemocnění covid-19 a kteří získali nákazu SARS-CoV-2 během pobytu v nemocnici, se vztahují identická kritéria jako pro nehospitalizované pacienty).
- Klinický stav pacienta nevyžadující léčebné podávání kyslíku z důvodu covid-19.
- Dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá.
- Riziko zhoršení klinického stavu je lékařem indikujícím mAb vyhodnoceno jako „vysoké“. Charakteristika pacienta s vysokým rizikem zahrnuje alespoň jedno z následujících kritérií:
- stav po transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci kostní dřeně,
- systémové onemocnění pojiva s aktuálně probíhající kombinovanou imunosupresivní léčbou nebo monoterapií kortikosteroidy,
- primární nebo sekundární imunodeficit se závažnou poruchou buněčné složky imunity,
- onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou,
- vysoce aktivní autoimunitní neurologická onemocnění (skupiny myasthenia gravis, neuromyelitis optica, roztroušené sklerózy) léčená anti-CD 20 protilátkami nebo imunosupresivy,
- plicní hypertenzi v dispenzární péči,
- diabetes mellitus 1. typu,
- diabetes mellitus 2. typu léčený farmakologicky v kombinaci s obezitou (BMI 35 a více) anebo s hypertenzí léčenou farmakologicky,
- chronickou renální insuficienci v pravidelném dialyzačním programu,
- chronickou obstrukční plicní chorobu ve stadiu GOLD III a IV, intersticiální plicní onemocnění v dispenzární péči, bronchiální astma na biologické léčbě nebo na léčbě systémově podávanými kortikoidy,
- trombofilní stav v dispenzární péči,
- nervosvalová onemocnění (zahrnuje i neurodegenerativní onemocnění postihující druhotně svalový aparát a nemocné s domácí intermitentní nebo trvalou přístrojovou podporou ventilace),
- morbidní obezitu (BMI 40 a více).
Autoři mezioborového stanoviska upozorňují, že výše uvedené doporučení je nutno vnímat jako rámcové, nikoliv jako nepodkročitelné či naopak nepřekročitelné indikační vymezení. Konečné rozhodnutí o indikaci mAb je na lékaři, který má o zdravotním stavu pacienta nejvíce informací a je schopen posoudit všechny aspekty aktuálního klinického kontextu, včetně vyhodnocení poměru přínosu a rizika podání přípravku s obsahem mAb v konkrétní klinické situaci.
Kontraindikací podání mAb u covid-19 je, pokud pacient nesplňuje indikační kritéria anebo je hypersenzitivní na některou z pomocných látek.
Co se týče těhotných žen, je nedostatek dat, podle kterých by bylo možné zhodnotit riziko velkých vrozených vad, potratů nebo nežádoucích výsledků u matky či plodu souvisejících s lékem. Kasirivimab a imdevimab mají být v těhotenství použity pouze tehdy, pokud potenciální přínos převýší potenciální riziko pro matku a plod. Stejně je tomu i u kojících žen.
Co sdělit z praktického hlediska pacientovi?
- Pacienti léčení monoklonálními protilátkami musí nadále dodržovat karanténu a opatření proti šíření infekce (např. nošení roušky nebo respirátoru, izolaci, sociální distancování, nesdílení osobních věcí, čištění a desinfekci často dotýkaných ploch a časté mytí rukou).
- Pacient musí být sledován během podávání a alespoň 1 hodinu po ukončení infuze.
- Použijte vak k i.v. infuzi s obsahem 250 ml 0,9% izotonického infuzního roztoku chloridu sodného.
MUDr. Tereza Filová