Obezita představuje v rozvinutých zemích dlouhodobě závažný medicínský problém. V České republice se v posledních letech situace v porovnání s dosavadním trendem zhoršila více, než jsme předpokládali. Nejenže stále stoupá procento dětí a dospívajících a nadváhou a obezitou, ale tento problém se posouvá do stále nižších věkových skupin. Přitom bylo prokázáno, že i nadváha v dětství a dospívání je významným rizikovým faktorem pro vznik diabetu a inzulinové rezistence v časné dospělosti a kardiovaskulárních komplikací s dřívějším nástupem.
Důležitou otázkou je, co s takovou situací můžeme dělat. Logicky každý praktický dětský lékař má snahu najít řešení individuálně u svých obézních pacientů. Bohužel stále podléháme určitým stereotypům v chápání (nejen dětské) obezity. Tradičně ji považujeme za problém movitých rodin, které žijí v nadbytku, spojujeme ji tedy s nedostatkem vůle k redukci kalorického příjmu, případně dokonce s ignorováním pokynů lékaře a záměrnou další konzumací pochutin. Fakticky je na vině nadměrný kalorický příjem, ostatní je však třeba upravit podle skutečné situace. Výzkumy v posledních třiceti letech přinesly jasnější pohled na regulaci pocitů hladu a sytosti, mimo jiné především studiem monogenně způsobených forem obezity. Tyto poznatky přinesly nové vnímání obezity nikoliv jako nespolupráce pacienta, ale jako poruchy jídelního chování s funkčně jasným podkladem poruchy na některém stupni leptin-proopiomelanokortinové či CART (cocaine and amfetamine regulated transcript) signalizační kaskády. Kromě toho nabídly i možnosti ovlivnění obezity vhodným přístupem či farmakologicky.
Etiologické příčiny obezity jsou zevní, nebo vnitřní. Mezi vnitřní počítáme sekundární etiologii při jiném základním onemocnění (především endokrinním – hypotyreóza, hyperkortizolismus, deficit růstového hormonu aj.), působení medikace (psychofarmaka, kortikoidy, antiepileptika) či po organickém poškození mozku (úraz, tumor, operace). Z dalších interních příčin jsou pro výzkum důležité, ale početně vzácné, monogenní formy obezity a blízké syndromické formy (u syndromu Prader-Willi, Bardet-Biegel).
Oligogenní a polygenní formy jsou pravděpodobně nejčastější příčinou a současně stojí za současný raketovým vzestupem výskytu obezity, a to v nepříznivé kombinaci s patrně nejčastější příčinou, kterou jsou zevní faktory. Ty jsou reprezentovány obezitogenním prostředím naší postmoderní společnosti. Hlavní příčinou je relativní nadprodukce potravin v euroamerickém prostoru. Průmyslová produkce přináší do blízkosti našich dětí cenově dostupné potraviny sice s nižší nutriční hodnotou, ale zato s vyšším energetickým obsahem. Současně je na děti vytvářen informační tlak prostřednictvím reklamy uměle zvyšující poptávku (v tomto případě zájem) o tyto produkty. Nikoliv nepodstatnou okolností je také přidávání přísad zvyšujících atraktivitu produktů (z těch nejjednodušších jde o cukr a sůl). V nadsázce lze taktiku výrobců a prodejců potravin v naší kultuře směle přirovnat k taktice prodejců drog (vytvořit zájem/závislost, a poté už jen profitovat z následné spotřeby). Široká dostupnost kaloricky bohatých potravin se také promítá do stravovacích návyků rodin. Současně se uplatňují zvyšující se nároky na pracující rodiče i děti ve škole a nabídka převážně virtuálních forem zábavy (sociální sítě, hry, televize, streamovací služby aj.). Výsledkem je dramatický pokles pohybové aktivity dětí a sdílené závadné stravovací návyky v rodinách. Zvláště alarmující je pokles spontánní pohybové aktivity u stále mladších dětí, který bude patrně nárůst hmotnosti akcelerovat.
Přístup k dětské obezitě je tradičně převážně behaviorální. Vhodně směřovanými zásahy se snažíme upravit nesprávné stravovací návyky celé rodiny (v závislosti na věku dítěte) a zvýšit jeho pohybovou aktivitu. Společenské prostředí se v naší zemi bohužel příliš nedaří měnit směrem k méně obezitogennímu nastavení. Takže o to větší nároky jsou kladeny na úpravu denního režimu dítěte s cílem zvýšit především spontánní pohyb. Z odborných prací zveřejňovaných na přelomu tisíciletí víme, že přibližně do 8–10 let jsou děti přirozeně spontánně velmi aktivní a pohybové aktivity vysloveně vyžadují. V současné době je tento zájem o přirozený pohyb potlačován zaujetím dítěte virtuální zábavou. Je tedy třeba dítě (a rodiče) naučit vytvořit vhodný denní rozvrh, který omezí virtuální formy zábavy a ponechá volný čas pro pohybové aktivity. Případně obráceně vytvoří čas přímo určený pro pohybové aktivity.
Stejně tak je nutné upravit stravovací režim dítěte (rodiny). Velmi často při anamnestickém rozboru zjišťujeme, že dítě jí, když má hlad. To lze z hlediska naučeného chování považovat v léčbě obezity za velmi nevýhodné. Nejenže i samo dítě zcela ztrácí přehled o zkonzumovaném množství potravy, ale do jídelního chování se mohou snadno promítat nevhodné vzory jídelního chování získané výchovou, ale především nefunkční regulace stavu hladu a sytosti u obézních dětí. Vhodnější se jeví zavést pravidelný režim stravování založený na společenské normě (snídaně-svačina-oběd-svačina-večeře), a to i za cenu spíše symbolických porcí (časté je např. odmítání snídaní u teenagerů).
V případech, kdy behaviorální (tradiční) přístup selhává, je jistě na místě hodnocení dosavadního snažení dítěte i rodiny. Zapojení dítěte do snahy o stabilizaci a zvládnutí obezity se pochopitelně odvíjí od věku. V tomto ohledu je třeba konstatovat, že současný vývoj je velmi nepříznivý. Ačkoliv již 6–7leté dítě si dovede bez potíží koupit jídlo v automatu, skutečně reálné zapojení dítěte do efektivnější stabilizace hmotnosti lze očekávat nejdříve od 13 let. Nezřídka se také stává, že rodiče (či jeden z rodičů) verbalizují aktivní snahu o řešení nadváhy či obezity svého dítěte, ale nejsou schopni efektivně vytvořit a udržet vhodné prostředí.
Před paušálním odsouzením pacienta či rodiny a symbolickým lámáním hole nad nimi, by měl lékař zvážit možnost některé ze sekundárních příčin obezity. V potaz musíme také vzít, že nejčastější příčinou obezity jsou polygenní faktory nedostatečné či porušené regulace pocitů sytosti (např. parciální leptinová rezistence), které v obezitogenním prostředí vedou k obezitě. Lidské tělo se vyvíjelo dlouhou dobu v prostředí chudém na živiny, takže odolat mnoha lákadlům při současném nadbytku potravy může být pro nevhodně disponované jedince prakticky nemožné. V těchto případech je možné využít pobytové léčby (vyjmutí dítěte z dosavadního obezitogenního prostředí, nastavení a fixování vhodného režimu a odměna ve formě úspěchu v redukci hmotnosti). Další možností je výhledově farmakologické ovlivnění narušené signalizační kaskády pocitu sytosti/hladu. Tuto možnost již nyní přináší liraglutid (Saxenda) – analog přirozeného peptidu GLP-1 produkovaného v gastrointestinálním traktu, který modifikuje působení ostatních stupňů signalizační kaskády v mozku, a ovlivňuje tedy pocity hladu/sytosti. O podávání leptinu k posílení signalizace sytosti zatím vzhledem k ceně preparátu a k tomu, jak je daná vada vzácná, nemá příliš cenu mluvit.
Program Buď Fit (BF24)
Naše možnosti se od roku 2024 rozšíří o celostátní intervenční program zaměřený na nadváhu dětí nazvaný Buď Fit (BF24). Jde o akci cílenou na nejrizikovější skupinu dětí, která dosud nemá potíže, tedy děti ve věku 6–11 let s hmotností v pásmu nadváhy, tj. 90.–97. percentil pro daný věk a pohlaví. Program pro tyto děti přináší prostřednictvím webového portálu snadný přístup k nutričnímu poradenství a zprostředkovává přístup na sportoviště s cílem řízeně zvýšit jejich pohybovou aktivitu a kontrolovat kalorický příjem. Navýšení pohybové aktivity bude ověřeno pomocí fit-náramků ke sledování fyzické aktivity. Díky prvkům soutěže zajistí program úhradu nezbytných náramků a úspěšné děti (rodiny) mohou být zařazeny do slosování o hodnotné ceny. Kromě toho získáme také webový portál, kde budou soustředěny informace pro všechny děti/rodiny bez ohledu na věkový nebo hmotnostní limit pro aktivní účast v programu BF24.
PLDD se na programu budou účastnit jen okrajově. V ordinacích máme namísto zdlouhavé edukace možnost děti splňující kritéria odkázat právě k účasti na programu BF24 (ostatní využijí alespoň informací z webu akce). Pokud v případě zájmu rodičů PLDD zaregistruje dítě do portálu BF24, zaznamená tam jeho antropometrické údaje (váhu, výšku), následně provede 4 krátké kontroly, a poté i poslední kontrolu (dítě program dokončí), bude honorován za každé dítě, které zařadí do programu, částkou 500 Kč. Celková časová náročnost za všechny kontakty s pacientem v rámci programu BF24 by neměla přesáhnout 90 minut.
Činnost PLDD v programu BF24
- Informace rodičům a dítěti s BMI v 90.–97. percentilu pro daný věk a pohlaví o programu BF24 v rámci preventivních (5/7/9letých) prohlídek v roce 2023.
- Kontrola K1 (leden–únor 2024) – zařazení dítěte do BF24, podepsání informovaného souhlasu, BMI, TK.
- Kontrola K2 (březen–duben 2024) – BMI, TK, kontrola vyplňování deníku energetického příjmu (1 týden), konfirmace odměny 1 (úhrada fit-náramku) – elektronicky.
- Kontrola K3 (červen–červenec 2024) – BMI, TK, odeslání dat do centra – elektronicky.
- Kontrola K4 (září–říjen 2024) – BMI, TK.
- Kontrola K5 (prosinec 2024–leden 2025) – BMI, TK, konfirmace splnění cílů hry, odeslání dat do centra – elektronicky.
MUDr. Zdeněk Zíma