Purpura jako projev post covid syndromu u dítěte

Dospělí pacienti, kteří onemocněli koronavirem (covid-19) a jsou příznakoví, dominantně přicházejí s respiračními projevy. Děti mají často průběh bezpříznakový, v průměru až v jedné pětině případů, nebo s lehkými respiračními projevy. Tak, jak jsme virus postupně poznávali, byly však čím dál častěji – ať už izolovaně, nebo ve vzájemné kombinaci – popisovány symptomy i mimo respirační systém, jako jsou bolesti břicha, zvracení nebo průjem, bolesti hlavy, svalů a kloubů či mnohé kožní projevy, nejčastěji na podkladě vaskulární léze – kapilaritidy. Mezi prvními z nich byly popsány např. tzv. covidové prsty, covidový rash trupu, purpura. 
U našeho pacienta jsme pozorovali obtížně stavitelné krvácení z nosu a cca 3 týdny trvající purpuru s undulujícím průběhem, jako v. s. projev long nebo post covid syndromu, pravděpodobně na podkladě chronické vaskulární léze.

J. G., ročník 2010, chlapec
Horší compliance, chodí málo, hlavně na prevence, rodiče cizinci (z Ukrajiny), hodně pracují, „aby přežili“. Infekty povětšinou řeší doma.

OA:
Peripart. a časná postnat. data v normě, donošený, prospíval, PMV v normě, očkován řádně, AE od 1 roku věku, od nástupu do školky četnější IDC vč. OMA a tonzilitid, 1× hospit. 3/2014 pro meningismus při febriliích a OMA etiol. PK i přes vakcinaci, ATB i.v. a p.o., 7. den netyp. TAE, uzavřeno jako alergie na AUG, ale následně na ORL AUG znovu dostal a byl bez potíží,  ATB celkem 6×, 5/2014 alerg. reakce na kosmetiku. V 5 letech  AV a venektázie v obl. med. septa, provedena AT, polept. AgNO3, pak zlepšen. Odesílán opakovaně na alergo, kam s rodiči dosud nedošli. 8/2014 polakisurie a dle PMK nadnormální objemy moči, vyš. nefrologem, VUR I. st. a jizva P ledviny, IMC nikdy neměl. 10/2014 megalerythema infectiosum. 5/2015 varicella, játra s obloukem, verifik. hepatomegalie na sonu, na odběry zváni dvakrát, nedošli, klinicky odeznělo. Na kontrolní sono jater též nedošli. 10/2020 ztráta čichu a chuti, subfebrilie celá rodina, neřešili, odléčili doma – sdělují až 14. ledna 2021 zpětně.

NO:
14. ledna 2021 mi odpoledne do ordinace volá matka, že jsou uprostřed Prahy na Karlově náměstí a že chlapec profuzně krvácí z nosu z levé nosní dírky, krvácení není ničím moc stavitelné. Dále sděluje, že na kůži se chlapci už cca 3 týdny od 23. 12. 2020 objevují červené až lividní skvrny, dle fotodokumentace, kterou obratem posílá, jde o petechie a drobné sufuze. Nejprve výsev přičítali popíchání o stromek nebo nějaké alergické reakci, následně, když spontánně ustoupil, neřešili. V posledním týdnu se však petechie objevovaly znovu a znovu, ve shlucích, k poslednímu výsevu došlo před dvěma dny, tj. 12. 1. 2021. Vzhledem k projevům akutní hemoragické diatézy odesílám chlapce promptně k hospitalizaci na KDLL VFN via ORL. 

ORL konzilium – rhinoskopicky septum med. vpravo klidné, vlevo v přední části venektázie, poleptány po anemizaci AgNO3, dále nekrvácejí, optikou 30 st. potvrzena drobná adenoidní vegetace ve stropě nosohltanu, jinak bez dalších zdrojů krvácení. Bez projevů akutního respiračního infektu.

14. 1. 2021 na KDLL VFN při přijetí byl chlapec bez známek akutní infekce, poslední infekt 10/2020, na končetinách a na trupu měl oválná ložiska purpury ve shlucích, v nose zaschlou krev po epistaxi. Jinak byl klinický nález chudý. Teplota 36,5 st. C, DF 18/min, TF 84/min, TK 103/61 mmHg, SpO2 98 %. Bylo provedeno komplexní laboratorní vyšetření s norm. červeným i bílým krevním obrazem, s norm. hodnotou trombocytů – HTC 0,363, Hb 125, Ery 4,41, Leu 7,46, man. diff. vč. retikulocytů a jejich param. bpn, Thc 312, s hodnotami koagulace v podstatě v mezích normy – ATIII 96 %, vWFRiCo 143, vWF elisa 97,  D-dimery 212, Fbg 4,13 a TT 13,0. Moč s norm. nálezem, bez hematurie. Biochemie bez pozoruhodností, pouze v sérologii potvrzeny anamnestické protilátky proti SARS-CoV-2. Konzultován hematolog a dermatolog. Vzhledem k normální hodnotě trombocytů a koagulace byl stav uzavřen s dg. purpura pigmentosa chronica v. s. po prodělaném onemocnění covid-19. Chlapec byl další den ve stabilizovaném stavu bez projevů epistaxe a bez dalších výsevů purpury propuštěn do domácí péče, bez terapie, pouze s režimovými opatřeními. Byla naplánována kontrola v dermatologické ambulanci s odstupem.

Purpura pigmentosa chronica
je nepříliš vzácné benigní chronické onemocnění, které má povětšinou nejasnou příčinu, často může být vyprovokováno infektem, průběh mívá těžko terapeuticky ovlivnitelný a je charakterizováno purpurou na podkladě kapilaritidy. 
Již v první polovině roku 2020, mimo jiné v souvislosti s prvními popsanými PIMS syndromy u dětí, byly postupně na mnohých lékařských platformách publikovány články popisující SARS-CoV -2  nejen jako respirační, ale zároveň, a někdy především, jako cévní onemocnění na podkladě vaskulitidy. Zhruba 20 % pacientů zasažených onemocněním covid-19 vyvine nějakou kožní manifestaci virózy. V současné chvíli je popsáno několik typů kožních projevů v podobě pseudoomrzlin (covidová noha), vezikulárních výsevů, specifické urtiky, makulopapulárních výsevů a liveda/nekrózy, často doprovázejících přímo onemocnění. U mladších asymptomatických pacientů jsou pak mj. frekventně pozorovány jak v době onemocnění, tak s odstupem – právě jako post covid syndrom – léze podobné erythematu multiforme, Raynaudův fenomén nebo právě purpura jako projev koagulopatie a vaskulitidy. Purpura bývá častěji doprovázena a podmíněna trombocytopenií, ale není podmínkou. Přesný mechanismus vzniku lézí nebyl dosud detailně objasněn a je stále studován. 


Literatura u autorky


MUDr. Jana Pelánová
publikační pracovní skupina OSPDL ČLS JEP

Obr. 1: Předloktí pravé horní končetiny – sufuze a petechie, 14. 1. 2021.

Obr. 2: Obtížně stavitelná epistaxe, velká koagula.