Následující článek vznikl jako ochutnávka z programu Pediatrické akademie on-line, která bude 5. dubna od 17 hod. věnována antibiotikům a ukazatelům kvality jejich preskripce v ordinaci PLDD – registrace zdarma ZDE.
Narůstající rezistence mikrobů vůči antibiotikům je celosvětovou hrozbou. Významný podíl na tom má preskripční chování, které se mezi lékaři v Evropě výrazně liší. ČR je ve spotřebě antibiotik někde uprostřed mezi ukázkovými severskými zeměmi a do značné míry „neukázněnými“ a benevolentními jižními státy.
„Dalo by se říci, že už se velkému průšvihu pomalu blížíme,“ říká pro Newsletter OSPDL MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a FN Bulovka, Praha, vedoucí Katedry infekčního lékařství IPVZ. „Počet rezistentních a obtížně léčitelných infekcí narůstá a s ním i počet úmrtí – v ČR je to ročně 500–600 pacientů, tedy přibližně stejně jako obětí dopravních nehod. Týká se to zatím samozřejmě hlavně dospělých pacientů, ale bohužel selekční tlak, který vytváříme antibiotiky v primární péči, ovlivňuje celou populaci bakterií. Neměli bychom to svádět na veterináře a zemědělce, fakt za to můžeme i my…“ dodává.
Portál ukazatelů kvality umožní porovnat se anonymně s ostatními
Zatímco u všeobecných praktických lékařů již cca dva roky probíhá projekt sledování ukazatelů kvality antibiotické preskripce, v segmentu PLDD dosud podobné systematicky sledované indikátory chyběly. „Je skvělé, že s iniciativou přišla předsedkyně OSPDL ČLS JEP MUDr. Alena Šebková, která se na mne obrátila s tím, zda bych se chtěl stát garantem projektu ukazatelů kvality antibiotické preskripce u praktických lékařů pro děti a dorost,“ připomíná MUDr. Trojánek.
MUDr. Alena Šebková, předsedkyně OSPDL ČLS JEP, v této souvislosti uvádí: „Preskripci antibiotik a antibiotické politice v naší odborné společnosti věnujeme trvalou pozornost. Mnozí čtenáři si jistě vzpomenou na celostátní dotazníkovou studii Antibiotická preskripce v ordinacích PLDD, které jsme se aktivně zúčastnili. Její výsledky jsme přinesli v loňském čtvrtém čísle našeho Newsletteru – ukázaly nám mimo jiné, že možná nejsme v racionální preskripci antibiotik až tak důslední, jak jsme si mysleli. Resp. že v této oblasti stagnujeme a že antibiotika, která jsou rizikovější z hlediska schopnosti indukovat rezistenci a přispívat k šíření rezistentních kmenů bakterií, se na celkovém objemu preskripce antibiotik v našich praxích stále podílejí více, než doporučují evropské odborné společnosti i Světová zdravotnická organizace.“
Kancelář zdravotního pojištění, z. s., (KZP) byla již v roce 2019 pověřena zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví ČR k přípravě ukazatelů kvality nemocniční a ambulantní zdravotní péče. Na jejich tvorbě spolupracuje s řadou odborných společností v zájmu posilování transparentnosti a zvyšování kvality poskytovaných služeb. „Zástupce ředitele KZP Ing. Ladislav Wagner nám nabídl možnost využít Portálu ukazatelů kvality k tomu, aby každý PLDD mohl průběžně sledovat, jak si v preskripci antibiotik stojí v porovnání s průměrem svého regionu či celé republiky,“ upřesňuje MUDr. Šebková.
„Na rozdíl od všeobecných praktických lékařů, kteří pracují s poměrně komplikovaným systémem více než 10 kritérií, jsme pro PLDD zvolili čtyři logické, v podstatě jednoduché ukazatele, s nimiž lze dobře pracovat v praxi. Mohli jsme se přitom opřít o doporučení Světové zdravotnické organizace, tzn. nevytvářeli jsme nic převratně revolučního ani komplikovaného,“ uvádí MUDr. Trojánek.
Sledovanými parametry tedy jsou:
Kvantitativní index
Počet preskripcí antibiotik na 1000 návštěv ordinace PLDD, které byly spojeny s předepsáním jakéhokoli léku. „Cílem je tento poměr dlouhodobě snižovat v duchu zásady ‚čím méně, tím lépe‘, ale protože nejde jen o kvantitu, interpretace se neobejde bez dalších, tentokrát už kvalitativních ukazatelů, připomíná MUDr. Trojánek.
AWaRe index
Mezi všemi ukazateli je tím klíčovým a zásadním.„Antibiotika se mezi sebou liší mj. svou schopností indukovat rezistenci – a tento faktor je třeba brát v úvahu při preskripci stejně vážně jako očekávaný účinek či snášenlivost léčby, event. doplatek pro pacienta. Tím se preskripce antibiotik liší od předepisování jiných léků v ordinaci PLDD, jakými jsou třeba antihistaminika či antiastmatika,“ uvádí MUDr. Trojánek.
Ukazatel vychází z toho, jak WHO dělí antibiotika z hlediska rizika rezistence podle tzv. klasifikace AWaRe (akronym složen z počátečních písmen tří kategorií antibiotik: Access = běžně dostupná a preferovaná, Watch = s opatrností, není-li možné použít antibiotika z první skupiny, Reserve = záložní, vyhrazená pro infekce způsobené multirezistentními bakteriemi).
* Kategorie „Access“ reprezentuje skupinu antibiotik pro 25 nejčastějších infekčních onemocnění, jež by měla být vždy k dispozici, jsou cenově dostupná a se zaručenou kvalitou. Tato antibiotika mají nižší potenciál indukovat rezistenci a přispívat k šíření rezistentních bakteriálních kmenů. „Patří sem úzkospektré peniciliny, popř. i aminopeniciliny u gramnegativních infekcí, v indikovaných případech i amoxicilin klavulanát. Dále doxycyklin, což je vynikající a překvapivě málo v praxi preskribované antibiotikum, metronidazol, nitrofurantoin a kotrimoxazol,“ upřesňuje MUDr. Trojánek.
* Kategorie „Watch“ zahrnuje většinu kriticky důležitých antimikrobiálních látek, které jsou však doporučeny pouze pro zvlášť definované indikace, v ostatních případech jsou z hlediska indikace a šíření rezistence bakteriálních kmenů dle WHO riziková. „Jedná se např. o makrolidy, azalidy, ale i cefuroxim, místo nějž je zpravidla bezpečnější a vhodnější užít amoxicilin klavulanát, a dále některá další antibiotika, jejichž preskripce se běžně PLDD netýká, např. fluorochinolon či fosfomycin,“ upřesňuje MUDr. Trojánek.
* Kategorie „Reserve“ je pak vyhrazena téměř výlučně antibiotikům užívaným v nemocnicích.
Dolní práh poměru předepsaných antibiotik z kategorie „Access“ k celkové antibiotické preskripci ordinace byl definován na úrovni 70 % s tím, že čím je tento poměr vyšší, tím lze preskripci považovat za kvalitnější.
Penicilin-amoxicilinový index
Podíl předepisování úzkospektrých penicilinů (preferované volby pro akutní bakteriální respirační infekce) na celkové preskripci antibiotik v ordinaci PLDD. „I tento ukazatel vychází z doporučení WHO i ze zkušeností v zahraničí – tam se mimochodem často používá pouze amoxicilinový index. My jsme zvolili kombinovaný penicilin-amoxicilinový, protože penicilin se v ČR užívá pro léčbu tonzilitidy a faryngitidy, a lépe to tedy vystihuje naši realitu,“ upřesňuje MUDr. Trojánek s tím, že WHO doporučuje jako práh 50% podíl penicilinu a amoxicilinu na celkové preskripci antibiotik v ordinaci. V ČR byl s ohledem na stávající klinickou praxi tento ukazatel poměrně výrazně změkčen na 35 %, aby byl alespoň pro některé ordinace dosažitelný a nepůsobil spíše frustračně a demotivačně.
Amoxicilin-klavulanátový index
Podíl preskripce chráněných aminopenicilinů na celkové preskripci aminopenicilinů. „Tento poslední ukazatel slouží pro kontrolu, zda se třeba u respiračních infekcí místo preferovaného amoxicilinu zbytečně často nepředepisuje širokospektrý amoxicilin klavunalát, jehož správné místo je především v léčbě močových infekcí,“ dodává MUDr. Trojánek.
Portál umožní porovnat se anonymně s ostatními
U lékařů, kteří dočetli až sem, může celý projekt vzbudit celou řadu otázek – kde se budou data schraňovat, kdo všechno k nim bude mít přístup, jak hluboko do preskripce konkrétní ordinace bude moci nahlédnout a podobně. O vysvětlení jsme požádali Ing. Ladislava Wagnera, zástupce ředitele Kanceláře zdravotního pojištění.
„V Kanceláři zdravotního pojištění při tvorbě ukazatelů kvality vycházíme z administrativních dat všech českých zdravotních pojišťoven. U ukazatelů preskripce antibiotik při zpracování vycházíme z definovaných ATC skupin a prvního uplatnění receptu v lékárně v rozmezí 7 dní od data předpisu tohoto receptu. Výstupy v podobě ukazatelů kvality prezentujeme v souhrnných přehledech na Portálu ukazatelů kvality na adrese puk.kancelarzp.cz, a to v anonymizované podobě bez možnosti náhledu na výstupy konkrétního poskytovatele. Bez registrace do tohoto Portálu není možné vidět ani vlastní detailní data poskytovatelem.
Teprve na základě bezplatné registrace, při níž uživatel mimo jiné souhlasí s podmínkami využití dat v Portálu, může každý poskytovatel vidět svoje vlastní výstupy a může je porovnat se souhrnnými referenčními celorepublikovými a regionálními výstupy svých kolegů. Samozřejmě vidí také své výsledky v porovnání s nastavenou prahovou hodnotou pro danou oblast preskripce. Dáváme tím lékařům poprvé možnost seznámit se se stavem své vlastní preskripce. Výsledky nabízíme lékařům ve velmi detailním pohledu jak u každého ukazatele, tak rovněž ve stravitelnějším a přehlednějším datovém pohledu, který umožňuje lékařům rychlý náhled na jejich aktuální situaci.
Výstupy jsou navíc sledovány v čase – od roku 2017, nyní až do roku 2020 –, takže umožňujeme lékařům vysledovat i trend vývoje preskripce. U PLDD je tento trend bohužel spíše negativní a více se blíží zmíněné benevolenci jižních evropských států. Pokud chceme kurz otočit o 180 stupňů, je v první fázi nezbytné, aby se podstatně zvýšil počet lékařů, kteří se s vlastními výstupy průběžně seznamují v rámci Portálu. Rádi bychom aby výhledově dosáhl alespoň poloviny všech lékařů. Pro přijetí jakýchkoliv opatření nebo úpravu vlastní praxe totiž vždy potřebujeme nejdříve zjistit, že problém vůbec existuje,“ konstatuje Ing. Wagner.
Samotné zapojení do projektu lékaře časově ani pracovně nezatíží. Registrace trvá jednorázově několik málo minut, pak už není třeba nikam nic extra zadávat či hlásit – Portál ukazatelů kvality pracuje s daty, která mají zdravotní pojišťovny na základě vyzvednutých receptů standardně k dispozici.
Cílem je pozitivně motivovat, nikoli kárat
„Mohu všechny ubezpečit, že ukazatele kvality antibiotické preskripce nemají a nebudou sloužit k tomu, aby zdravotní pojišťovny jakkoli penalizovaly lékaře, kteří je nesplní,“ zdůrazňuje MUDr. Šebková. „To jsme si vymínili hned při podpisu dohody o spolupráci s KZP – a upřímně řečeno, ze strany zdravotních pojišťoven taková myšlenka ani nikdy nezazněla. Naopak, nabídly nám možnost v budoucnu nějakým způsobem lékaře s racionální antibiotickou preskripcí bonifikovat, budeme tedy společně hledat způsob, jak by se to dalo provést.“
Prozatím se počítá s tím, že ordinace PLDD, které splní alespoň tři z výše uvedených čtyř ukazatelů, obdrží certifikát potvrzující její správnou antibiotickou praxi. Tento certifikát si mohou lékaři vyvěsit v ordinaci nebo čekárně a posílit tak svou prestiž v očích rodičů svých pacientů.
Jan Kulhavý