Onemocnění covid-19, působené koronavirem SARS-CoV-2, se poprvé objevilo v prosinci 2019 a v krátké době se rozšířilo po celém světě. V letech 2020–2022 vedlo globální rozšíření této nové infekce k značnému zatížení zdravotních systémů většiny zemí světa. Nemoc se od prvních okamžiků projevovala převážně jako pneumonie a navazující multiorgánové selhání. Nejvíce postiženou částí populace byly osoby s imunodefekty, v seniorním věku a chronicky nemocní, zejména s respiračními chorobami. Závažný průběh nemoci u těchto rizikových skupiny a velké množství nemocných kriticky zatížilo kapacity intenzivní lůžkové péče ve většině zemí. Současně došlo k významnému zvýšení úmrtnosti způsobené nemocí covid-19, nebo v přímé souvislosti s ní. Tyto okolnosti donutily celou naši společnost k zásadním protiepidemickým opatřením. V průběhu pandemie bylo nutné k omezení šíření nákazy omezení sociálních kontaktů. Tyto kroky však současně zasáhly ekonomiku i fungování celé společnosti. V dané situaci kontaktu s dosud neznámou a závažnou nákazou však byla výše uvedená opatření nezbytná. Uvolnění přineslo až očkování velké části dospělé populace proti nemoci covid-19 a zavedení účinných antivirotik do rutinní klinické praxe. Ke zklidnění také nepochybně přispěl fakt, že v průběhu pandemie prakticky celá světová populace onemocnění nejméně jedenkrát prodělala a získala vůči němu po určitou dobu odolnost.
Charakteristika nemoci
V průběhu pandemie jsme zjišťovali nejen optimální postup při diagnostice a léčbě této nové nemoci, ale také charakteristiky jejího přenosu mezi lidmi a chování v celé společnosti. Ačkoliv hned od prvních kontaktů byla prokázána přítomnost patogenu kromě sekretů z dýchacích cest také ve stolici a dalších tělesných tekutinách, v současné době považujeme covid-19 především za respirační nákazu. Z hlediska šíření nemoci v populaci je nutné zdůraznit širokou škálu klinických průběhů po nákaze. Od zcela inaparentního průběhu nemoci až po rozsáhlou pneumonii se specifickým klinickým obrazem ústícím v respirační a multiorgánové selhání a smrt.
K jednotlivým průběhům lze s jistou mírou pravděpodobnosti přiřadit věkové nebo jinak definované skupiny osob. Za skupiny ohrožené závažným nebo fatálním průběhem nemoci považujeme osoby nad 65 let, imunokompromitované či chronicky nemocné, hlavně s chronickým onemocněním respiračního traktu. Naproti tomu v případě u dětí přibližně do 13 let věku (hranice se pohybuje mezi 11–15 lety věku) se podle různých zdrojů udává bezpříznakový průběh nemoci, respektive krátkodobé bezpříznakové nosičství patogenu v naso- a oropharyngu u více než 90 % nakažených. Ačkoliv tento fakt byl některými odborníky interpretován tak, že tato skupina je významným zdrojem nákazy, již v průběhu pandemie bylo opakovaně prokázáno, že tomu tak není (na rozdíl například od chřipky). Také retrospektivní studie prokázaly, že v případě nákazy covid-19 u dětí je jejich infekční nálož v tělesných sekretech, resp. v nasopharyngu významně nižší než u dospělých.
Epidemiologické studie zaměřené na postavení dětí při přenosu a šíření onemocnění covid-19 nejsou jednoznačné. Kromě jiného je patrně důvodem rozporných výsledků některých studií fakt, že vycházejí z tradovaného modelu přenosu RSV infekce v populaci, ačkoliv tento předpoklad můžeme na základě chování covid-19 považovat za nesprávný. Dalším faktorem může být vyvíjející se sociální chování dítěte v závislosti na jeho věku, které může ovlivnit riziko přenosu jak v dětském kolektivu, tak v rodině. Pokud studie nezohlední věk hodnocených dětí, jsou její výsledky pochopitelně nekonzistentní. S chováním nemocných dětí také souvisí schopnost dodržovat nezbytná hygienická opatření jako prevenci přenosu v závislosti na jejich věku. Retrospektivní epidemiologické analýzy pak v poslední době skutečně potvrdily, že pravděpodobnost nákazy dětí navzájem nebo dospělého od dítěte je významně nižší než obráceně nebo než mezi dospělými navzájem. To platí nejen ve školním prostředí, ale také při hodnocení rizika přenosu v rámci rodiny. Přitom je třeba připustit, že u adolescentů se epidemiologický význam z hlediska přenosu nákazy blíží dospělým.
Náš přístup k nemoci covid-19 kromě toho v průběhu pandemie také značně kolísal v závislosti na vysokém mutagenním potenciálu patogenu a z něho plynoucích častých změn patogenu. Během výše uvedené doby se několikrát změnila v populaci převažující antigenní varianta viru, přitom nelze s jistotou tvrdit, že předešlé varianty viru jsou zcela eliminovány a nemohou se již vyskytovat. S těmito změnami byly spojené také odchylky v převažující závažnosti průběhu, šíření viru a dalších klinických a epidemiologických charakteristikách patogenu. Nyní převažující varianta omikron s sebou například nese vyšší riziko reinfekcí, ale nižší riziko závažnějšího průběhu. U aktuálně nastupující varianty eris se podle dosavadních poznatků předpokládá podobné chování jako u omikronu. Kromě toho byl průběh pandemie významně modifikován masivní očkovací kampaní, která zajistila ochranu pro velkou část dospělé populace a zmírnila rychlost šíření převažující varianty viru.
V dětské populaci se jevila jako nejzávažnější v průběhu pandemie pozdní komplikace označovaná jako PIMS-TS nebo MIS-C. Výskyt této komplikace, navazující na infekci SARS-COV-2 bez ohledu na závažnost jejího průběhu, je také významně závislý na aktuálně převažující variantě viru. Při současně převažující variantě omikron XBB.1.5.x je výskyt této komplikace vzácný. Tato skutečnost však také nepochybně souvisí především s velmi nízkým počtem nemocných covid-19 v současné době. Nejvyšší výskyt této komplikace je dáván do souvislosti s převažující variantou alfa a delta, spojených přitom však také s epidemickou incidencí nemoci covid-19.
Další vývoj četnosti výskytu a závažnosti průběhu nemoci covid-19 v budoucnu lze jen velmi obtížně odhadnout. Ačkoliv je v současné době hlášeno v celé České republice jen několik stovek nemocných, nelze vyloučit selekci jiné varianty viru s daleko vyšším infekčním potenciálem nebo eliminující výhodu předešlého očkování či jiného kontaktu s patogenem. Stejně tak lze oprávněně očekávat opětovný vzestup počtu nemocných s covid-19 v průběhu pravidelné sezóny vyššího výskytu respiračních nemocí (tzv. chřipkové sezóny).
Doporučení
S ohledem na dosud známé epidemiologické a klinické charakteristiky nemoci covid-19 a se zohledněním potenciálních rizik v budoucnosti doporučuje OSPDL ČLS JEP pro dětskou populaci, aby u dětí s vyšším rizikem závažného průběhu (Tab. 1) uvážil jejich ošetřující specialista vhodnost primovakcinace nebo podání posilovací dávky očkování proti nemoci covid-19. Při očkování považujeme za optimální volbu bivalentní vakcíny proti covid-19.
Tab. 1 – Děti s vyšším rizikem závažného průběhu nemoci covid-19
- s poruchou imunity
- s chronickým onemocněním respiračního traktu
- s chronickým jaterním či ledvinným selháním (pravidelnou hemodialýzou)
- s chronickým selháním srdce
- s obezitou nad +3SDS hmotnosti pro daný věk a pohlaví
- se závažným chronickým onemocněním nervového systému a neuromuskulárními poruchami
- s onkologickým onemocněním v léčbě
- s chronickou podporou životních funkcí
Pro zdravé děti ve věku do 15 let v tuto chvíli nepovažujeme za nutné primární očkování proti nemoci covid-19 ani případné přeočkování.
Pro dospívající ve věku 15–19 let je považováno za vhodné mít anamnézu alespoň 3 kontaktů s onemocněním covid-19, tedy buď prodělané onemocnění, nebo očkování. Prodělání nemoci v tomto případě není nezbytné dokládat sérologickými nebo jinými testy. Avšak ani v případě, že adolescent nemá anamnézu 3 kontaktů s patogenem, nepovažujeme očkování v tomto věku za nezbytné.
V nadcházejícím období zvýšeného výskytu respiračních infekcí, kdy dominuje především nemocnost v dětském věku, lze doporučit pro eliminaci šířené respiračních infekcí včetně nemoci covid-19 v populaci především preventivní opatření:
1. Všem dětem navštěvujícím školská zařízení včetně mateřských škol a jeslí od 24 měsíců věku lze doporučit očkování proti chřipce (ideálně živou očkovací látkou) v dostatečném předstihu (říjen–počátek listopadu).
2. Omezení pobytu dětí ve školním a předškolním věku v místech s vysokou koncentrací osob v rizikovém období.
3. Obecná opatření na podporu správné životosprávy dítěte a mladistvého – především se jedná o pravidelný příjem vitamínů v pestré stravě, pravidelný denní režim s přiměřeným zařazením pohybových aktivit a zejména u dospívajících spánková hygiena s dostatečnou dobou spánku a odpočinku. Eliminace toxických vlivů z prostředí dítěte, zejména cigaretového kouře a jiných toxinů k zajištění zdravého životního prostředí dítěte (čistý vzduch, kvalitní potraviny a pitná voda).
4. Dodržování základních hygienických a epidemiologických zásad již při prvních projevech akutního onemocnění u dítěte – tedy především jeho izolaci v domácím prostředí (mimo dětský kolektiv), stejně jako omezení pobytu nemocného v místech s vysokou koncentrací osob.
5. Omezení nadbytečných kontaktů se zdravotníky (a ostatními pacienty v čekárně) v případě nekomplikovaných průběhů respiračních infekcí. Jako nekomplikovaný průběh onemocnění označujeme nemoc, jejíž symptomy dobře reagují na podávané léky a při této léčbě do 7 dnů ustupují.
MUDr. Zdeněk Zíma
Zdroje: