Není žádnou novinkou, že věkové spektrum pracujících praktických dětských lékařů už není ani kritické, je totiž naprosto zoufalé. Před deseti lety jsme s obavami opakovaně upozorňovali ministra zdravotnictví, zdravotní pojišťovny i další instituce na vysoký počet praktických lékařů pro děti a dorost ve vyšším věku. Věděli jsme, že přibližně za dekádu dosáhne významná část z nás důchodového věku a je třeba zajistit dostatečný počet nástupkyň či nástupců pro předání praxe. Ze strany ministerstva nebyla reakce žádná, zdravotní pojišťovny začaly zvažovat podporu generační výměny. Zdálo se, že zajištění generační výměny je problémem pouze končících PLDD nebo Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost, které v této oblasti bylo aktivní již dříve. Zákonodárci a naši kolegové kliničtí pediatři ale usoudili, že nejlepším řešením bude zcela rezignovat na kvalitu péče, vrátit postgraduální přípravu lékařů o desetiletí zpátky a „problematický“ obor PLDD prostě zrušit. Důmyslným řešením tedy mělo být sloučení oborů PLDD a dětské lékařství, přičemž navzdory ujišťování o zachování kvality vzdělávání v primární péči byla tato problematika v prvních letech po sloučení oborů zcela pominuta a ignorována.
Po několika letech se ukázalo, že ignorování problému ani zrušení oboru nepomohlo, personální krize dětské primární péče je stále hlubší, navíc rychlost absolutního úbytku dětských praktiků se zvyšuje. Představitelé PLDD pochopitelně jednali o nutnosti zachovat alespoň minimální vzdělávání v primární péči nepřetržitě, ale zhoršující se situace nás donutila opakovaně vyvolávat jednání o zásadních úpravách vzdělávání, které by alespoň zmírnily drastický pokles počtu ordinací PLDD. Ukázalo se, že ministerští úředníci, kteří jsou mimochodem za vzdělávání v oboru a dostatečné kapacity vzdělaných PLDD zodpovědní, si vlastně s nastavením vzdělávání asi nevědí úplně rady, jelikož diskuse se vedou, ale skutky se nekonají. Hlavním odpůrcem samostatného oboru PLDD nebo jakýchkoliv úprav nefunkčního vzdělávání jsou představitelé České pediatrické společnosti ČLS JEP (ČPS) a primáři dětských oddělení (i když je třeba říci, že ne všichni – ti ovšem slyšet, bohužel, nejsou).
Pojďme se podívat podrobněji na změny, kterými prošla pediatrie za poslední desítky. Pomineme vznik oboru PLDD, jemuž patrně vděčíme za udržení celosvětově unikátního modelu primární péče o děti a dorost, jehož základy byly položeny již v předlistopadové době. Bez samostatného oboru dětských praktiků by nakonec nepochybně nebyly zapomenuty záměry na zavedení tehdy již překonaného modelu rodinného lékaře.
Důležité jsou ale především změny náplně práce a kompetencí praktických lékařů pro děti a dorost i lékařů dětských oddělení. Došlo k významné změně spektra a počtu hospitalizovaných dětí a ke zkrácení doby hospitalizace. S tím souvisí značný pokles obložnosti pediatrických oddělení a přichází také změna požadavků na znalosti a dovednosti lékařů lůžkových zařízení. Totéž zrcadlově probíhalo i v primární péči. Značnou část dětí nyní léčíme ambulantní formou, kterou pochopitelně preferují i rodiče. Stouply nároky na diferenciálně-diagnostické znalosti a praktické zkušenosti dětského praktika, přibývají povinnosti spojené s preventivní a posudkovou péčí. Již před rokem 1990 byl poměr ošetřených či léčených dětí významně vyšší ve prospěch primární péče, v současné době připadá přibližně na 1 dítě léčené v nemocnici 40 dětí léčených v ordinaci PLDD. Poměr počtu lékařů pracujících v nemocnicích k PLDD je přibližně 1:3. Se započtením pediatrů ve specializované ambulantní péči tedy lze konstatovat, že jistě nejméně 70 % lékařů vstupujících do oboru pediatrie bude dříve či později vykonávat praxi v oboru praktický lékař pro děti a dorost. Navíc navzdory ničím nepodloženým názorům o odložené volbě profesního zaměření žen až po nejméně dvou graviditách, lze doložit sociologickými studiemi fakt, že volba povolání úzce souvisí s poznáním budoucí profese, nikoliv s mateřstvím. A jakkoliv mám ke genderovým studiím nedůvěru, výše uvedené tvrzení o odložené volbě žen mi připadá vůči mladým kolegyním velmi za hranou.
Logické by tedy bylo koncentrovat vzdělávání na primární péči a maximálně podporovat získávání praxe v tomto oboru, protože PLDD vykonávají 95 % péče všech pediatrů a jsou mezi pediatry nejpočetnější skupinou. Naprosté pominutí potřeb lůžkového sektoru ale jistě také správné není. Klinická pediatrie je náročná především na dovednosti ve specifických výkonech, ale i zkušenosti v léčbě závažně nemocných dětí. Především ale postupy a hodnocení jsou mnohdy zásadně odlišné od postupů primární péče, jde prostě o jiný obor pediatrie. Lékařky a lékaři s těmito ambicemi prostě také potřebují svůj prostor. Mně osobně se jeví jako nejlepší řešení využít doporučení Evropské pediatrické společnosti (EAP), aby se vzdělávání po společné kmenové části rozdělilo do 3 větví – klinické, specializované a primární, tak jak to již několik let navrhují zástupci PLDD. Tento přístup také v podstatě odpovídá někdejšímu dvojstupňovému systému atestací z pediatrie. S ohledem na značnou feminizaci medicíny bychom měli umožnit maximální flexibilitu programu s minimem pobytu mimo své domovské pracoviště, zejména ve specializační části vzdělávání.
Současný model však s takovou variantou nepočítá. Obě části, vcelku samostatné a oddělitelné, jsou v prvé řadě postaveny na praxi u lůžka, navzdory výše uvedenému. Primáři některých dětských oddělení v pochopitelné snaze zajistit personální saturaci svého pracoviště většinou vyvíjejí na lékaře po absolvování kmenové zkoušky tlak k volbě maximálního rozsahu specializačního vzdělávání u lůžka, aniž by pro takový počet atestovaných lékařů měli do budoucna na oddělení využití. Pediatři po atestaci tak sice umějí pěkně léčit děti na lůžku, ale trh práce o ně stojí právě v ordinacích PLDD. Pomineme-li, že v tuto chvíli nedokážou pracoviště primární péče konkurovat finanční nabídce lůžkových zařízení, musíme si také přiznat, že práce, kterou lékaři prakticky neznají, je příliš neláká. Navíc v průběhu studia vyslechnou mnoho pejorativních poznámek na adresu „obvoďáků“ – a kdo by stál o obor, o který si i ti nejbližší kolegové nanejvýš „otírají nohy“?! Nezanedbatelným faktorem malé vůle k provozování samostatné praxe PLDD mladými pediatry je však především strach z neznámého. Zde musíme sebekriticky připustit, že je také naší vinou, že většina kolegů jiných odborností nemá ponětí o rozdílu mezi klinickými pediatry a praktickými lékaři pro děti a dorost. Především my sami jsme nezdůrazňovali náš obří podíl na každodenní léčbě dětských pacientů, nárůstu a rozšiřování kompetencí i povinností PLDD. To my jsme akceptovali, že klinická pediatrie stojící na pevných základech naší péče, na nás pohlíží svrchu.
V minulém týdnu v časopise Tempus Medicorum, vydávaném Českou lékařskou komorou, kolegium primářů žaluje otevřeným dopisem ministrovi zdravotnictví, že PLDD nechtějí sloužit takzvané pohotovosti. Pozoruhodné je, že „kolegové“ zaznamenali malý zájem především mladých PLDD. Skutečnost, že značnou část těchto praktiků patrně významně ovlivnili během vzdělávání oni sami, taktně opomíjejí. Jako by nevěděli, že kolegialitě a odpovědnosti za osud našich malých pacientů, stejně jako ostatním základním dovednostem lékaře, se všichni učíme především od svého mentora, tedy z velké části na oddělení.
Vzápětí se mi do rukou dostal článek v MF Dnes o dramatickém úbytku ordinací dětských praktiků, kde se pan předseda ČPS nechal slyšet, že „… vzdělanost se získá především v nemocnicích, a co se mladí nenaučí tam, v ordinaci PLDD nedoženou“. Pokud toto četli kolegové PLDD, kteří léta vychovávají mladé kolegy, musí takové vyjádření považovat za urážku.
A nakonec jsem absolvoval debatu se zástupci ČPS o výše zmíněné úpravě postgraduálního vzdělávání v pediatrii. Zjednodušeně šlo o to, aby si lékař po kmenové zkoušce mohl zvolit obor PLDD, nastoupit k praktickému dětskému lékaři na dva roky, a poté po složení atestace nejlépe i převzít praxi. Kolegové z nemocnic, jak jinak, nesouhlasili. Například proto, že by takovým pediatrům chyběly dovednosti v dětské intenzivní péči. Bylo by možné částečně souhlasit, pokud by během takové stáže načerpali skutečné zkušenosti s léčbou vážně nebo kriticky nemocných a získali alespoň dovednosti doporučené kurikulem EAP, tj. mimo jiné například orotracheální intubaci, suprapubickou punkci, punkci hrudní a břišní dutiny nebo práci s centrálními žilními vstupy. Takto intenzivní výcvik je však během sporných 10 měsíců patrně nečeká.
Vnímám tedy jako zřejmé, že pověstnou žábou na prameni našeho vzdělávání jsou představitelé lůžkové pediatrie. Je až s podivem, že vysokoškolsky vzdělaní lidé takto flagrantně selhávají při posuzování předkládaných dat. Je evidentní, že za daných okolností je nezbytná reforma fondu dětských lůžek – v krajských a fakultních nemocnicích jsou přetížená, naopak okresní oddělení vykazují nízkou obložnost. Lékařů u lůžka potřebujeme tedy méně, ale měli bychom vyžadovat jejich vyšší erudici. Již na lékařské fakultě by měli mít studenti možnost lépe poznat jednotlivé obory, včetně praktického dětského lékařství, a získávat potřebné dovednosti. Příkladně žilní odběr nebo zajištění žilního vstupu u dítěte by měl absolvent lékařské fakulty zvládat, realita je však často jiná. Také bude patrně potřeba vyžadovat vyšší nároky na proces vzdělávání po promoci. Lékař lůžkového zařízení by měl mít dokonalý přehled o obecné pediatrii a léčbě i závažnějších onemocnění na lůžku, tedy být schopen léčit či alespoň zajistit všechny děti, včetně kriticky nemocných. U lékařů primární péče by bylo zase lépe na bazální zkušenosti z kmenové přípravy navázat tréninkem komunikačních dovedností, preventivní péče o zdravé dítě a posudkové péče, léčby dlouhodobě a opakovaně nemocného dítěte, diagnostiky a léčby infekčních a běžných exantémových onemocnění, obstipace, enurézy a dalších diagnóz, které jsou naším denním chlebem.
Pokud si naši kolegové konečně nevšimnou, že kromě lůžkové pediatrie je tu také praktické lékařství pro děti dorost, které zajistí kvalifikovaně péči o 95 % nemocných dětí, bude nás to všechny hodně bolet. Ono totiž, pokud pan předseda ČPS dovolí, dělat dobře primární péči se na oddělení zas až tak naučit nedá. A upřímně řečeno, velká část dětí nikdy v nemocnici ležet nebude, ale všechny znají svého PLDD.
MUDr. Zdeněk Zíma, místopředseda OSPDL ČLS JEP