Vitamin B12 (kobalamin) je vitamin rozpustný ve vodě. Je nezbytný pro správný průběh některých metabolických dějů, vývoj CNS a krvetvorbu. Ve stravě je obsažen hlavně v mase, rybách, vejcích, mléčných výrobcích a fermentovaných rostlinných potravinách (kyselé zelí). U kojenců je nezbytný dostatek vitaminu B12 v mateřském mléce.
Vitamin B12 se uvolňuje ze stravy v kyselém prostředí žaludku, kde se váže na vnitřní faktor a dále je transportován do tenkého střeva. V distálním ileu se váže na receptor cubilin, vstřebává se do enterocytu endocytózou a přenašeči je transportován do plazmy. Následně se navázaný na haptocorrin transportuje do jater a dále v podobě holotranskobalaminu k ostatním orgánům a buňkám. V buňkách se účastní intracelulárního metabolizmu jako kofaktor v níže uvedených reakcích.
Zásoby vitaminu B12 se v těle uchovávají v játrech a u dospělého člověka pokrývají jeho potřebu obvykle na dobu 5–10 let. Lidský plod si v průběhu intrauterinního vývoje transplacentárním aktivním transportem vytvoří zásoby vitaminu B12 jen na dobu cca 3–5 měsíců. Nejvíce zásob se u plodu vytvoří ve 3. trimestru – z tohoto hlediska je riziková prematurita. Dále je nutné myslet na zvýšené riziko deficitu u druhého (event. dalšího) narozeného dítěte.
Vitamin B12 se v lidském těle účastní velmi významného intracelulárního metabolizmu jako kofaktor
- přeměny homocysteinu na methionin, který je důležitý pro normální metabolismus jednouhlíkatých fragmentů, jako jsou metylace a syntéza DNA – v případě poruchy metabolického procesu dochází k hromadění homocysteinu v těle,
- přeměny metyl-malonyl-CoA na sukcinyl-CoA, který je důležitý pro katabolismus mastných kyselin s lichým počtem uhlíků a některých aminokyselin – v případě poruchy metabolického procesu dochází k hromadění metylmalonové kyseliny v těle a k jejímu zvýšenému vylučování močí.
V kojeneckém věku se mohou v důsledku deficitu vitaminu B12 vyskytovat
- neurologické příznaky jako hypotonie, zpomalení psychomotorického vývoje, atrofie mozku, mikrocefalie, třes, sekundární epilepsie, porucha vědomí,
- neprospívání,
- změny v krevním obraze jako anémie, leukopenie, trombocytopenie,
- kožní změny.
Deficit vitaminu B12 může vzniknout
- u kojených dětí matek vegetariánek nebo veganek s deficitem vitaminu B12 a často i železa (asymptomatické matky),
- u kojených dětí matek s poruchou vstřebávání vitaminu B12 při onemocnění žaludku (např. infekci Helicobacter pylori, atrofické gastritidě, achlorhydrii, léčbě inhibitory protonové pumpy, stavech po resekci žaludku) nebo střev (např. celiakie, idiopatické střevní záněty, stavy po resekci ilea),
- u kojenců s poruchou vstřebávání vitaminu B12, která může být vrozená (např. porucha vnitřního faktoru nebo receptoru cubilinu enterocytů) nebo získaná (např. nekrotizující enterokolitida, bakteriální přerůstání, resekce tenkého střeva),
- u kojenců s poruchou transportu vitaminu B12,
- u kojenců s poruchou intracelulární přeměny kobalaminu.
V případě podezření na možný deficit vitaminu B12 je nutné vyšetřit
- KO s diferenciálním rozpočtem, včetně retikulocytů,
- LDH, transaminázy, kyselinu močovou, celkovou hladinu vitaminu B12,
- v případě, že je to v ambulantní praxi možné, anebo na klinickém pracovišti: plazmatickou hladinu homocysteinu, hladinu metylmalonové kyseliny v moči, event. metabolické vady,
- aktivní formu vitaminu B12 (holotranskobalamin – holoTC) – k vyloučení poruchy vstřebání perorálním absorpčním testem na klinickém pracovišti.
Doporučení pro praxi
- Vitamin B12 je nezbytný pro vývoj nervové tkáně, případné poškození vývoje v důsledku deficitu nemusí být vždy reverzibilní.
- Důležitá je informace o výživě matky v anamnéze a případné včasné poučení o rizicích pro plně kojené dítě a doporučení substituce vitaminu B12.
- Na možný deficit vitaminu B12 vždy pomýšlet při opoždění psychomotorického vývoje dítěte nejčastěji ve věku 3–5 měsíců.
- V případě podezření na možný deficit vitaminu B12 je vhodné získat náležitou anamnézu, provést základní vyšetření a kontaktovat klinické pracoviště ohledně dalšího postupu.
KAZUISTIKA
Teoretický výklad potvrzuje kazuistika 10,5měsíčního kojence, který byl přijat na dětské oddělení FN k vyšetření pro bledost, apatii a regres psychomotorického vývoje, jež byl důsledkem těžkého deficitu vitaminu B12.
Laboratorně byla zjištěna těžká hypochromní makrocytární anémie (Hb 50 g/l, objem 102 fl), neutropenie, elevace LDH, vyšší hladina železa a ferritinu. Hladina vitaminu B12 byla méně než 37 pmol/l, proto byla vyšetřena hladina aktivního vitaminu B12, která byla hluboce pod normou. V léčbě bylo indikováno podání transfuze erymasy, při kontrole již byl Hb 95 g/l, mírná trombocytopenie, nadále neutropenie, v biochemii byla patrná elevace homocysteinu.
Jednalo se o druhé dítě matky vegetariánky, která neužívala substituci vitaminem B12. Dítě bylo téměř výlučně kojené, příkrmy odmítalo (snědlo maximálně několik lžiček). U matky byla zjištěna hladina vitaminu B12 128 pmol/l (při normě 100–600 pmol/l).
Dívka byla vyšetřena neurologem, byl popsán významný regres psychomotorického vývoje a centrální hypotonický syndrom. Bylo indikováno MRI mozku a míchy, která prokázala morfologické změny. EEG vyšetření bylo bez EP aktivity, EMG rovněž s normálním nálezem, RTG plic a sonografické vyšetření břicha – oboje také bez prokázané patologie. Proběhlo i vyšetření metabolických vad, výsledky odpovídaly nutričnímu deficitu B12, nikoliv metabolické vadě.
Za hospitalizace byl proveden test resorpce vitaminu B12, nebyla zjištěna porucha vstřebávání (došlo k signifikantnímu nárůstu hladiny aktivního vitaminu B12) a byla zahájena parenterální a následně perorální substituce vitaminem B12.
Klinický stav dítěte se vylepšoval, nadále ale přetrvávala porucha krmení. Maminka byla edukována fyzioterapeutem a logopedem.
Hladina vitaminu B12 se znormalizovala, dále bylo pokračováno v podávání vitaminu B12, před propuštěním byla dívka aktivnější, čilejší. Byla propuštěna domů, dále je sledována hematologem, neurologem a oftalmologem. Dochází pravidelně na rehabilitaci, s efektem.
MUDr. Jiří Bufka