Ze svých diagnostických úvah většina z nás dávno vyškrtla infekční nemoci, které díky očkování známe již jen z učebnic a z vyprávění starších kolegyň a kolegů. Bohužel současný vývoj nás nutí vrátit se k těmto zapomenutým infekcím.
Černý kašel v našich ordinacích úplnou vzácností nebyl prakticky nikdy a nyní s ním již v diagnostické rozvaze běžně počítáme. Před několika lety jsme s údivem sledovali v médiích případ tetanu u dítěte bez řádného očkování. Přibližně v téže době nás sice nepřekvapil výskyt importovaných nákaz záškrtem v Německu, ale překvapením již byl výskyt kožní formy tohoto onemocnění na Moravě, a to bez cestovatelské anamnézy.
Nyní se jako další dějství melodramatu o návratu preventabilních nákaz objevila zpráva o drobném ložisku nákazy difterií u neočkovaných dětí v ostravském regionu. Záškrt se v ČR vůbec nevyskytoval od roku 1996, nemoc se však vrátila v roce 2022 a od té doby počet případů narůstá. V loňském i předloňském roce bylo v celém Česku hlášeno shodně po 11 případech ročně.
Záškrt je způsoben grampozitivní, nesporulující, neopouzdřenou a nepohyblivou tyčinkou Corynebacterium difteriae. Patogen je zpravidla neinvazivní. Při nákaze kolonizuje sliznice, vytváří mikrofilm na povrchu sliznic, který mu umožňuje optimalizovat své podmínky pro růst a množení bakterií. Hlavním faktorem virulence je difterický toxin. Ten nejprve poškozuje sliznice, na nichž se corynebacterie uchytily, a přispívá k vývoji katarálního zánětu s nekrózami vedoucími k vývoji pablán na sliznicích. Druhý účinek toxinu (systémový) postihuje nejprve buňky periferních nervů a kardiomyocyty a vede k periferním parézám (končetiny, měkké patro, okohybné svaly) nebo arytmiím či srdečnímu selhání na podkladě myokarditidy. Klinicky rozlišujeme formu respirační (nejčastější, klasická), kožní formu a nosní formu (mírný průběh). Inkubační doba je 2–5 dní.
Klinickým projevem kožní formy záškrtu je zpravidla komplikace již existujícího narušení kožního krytu u imunokompromitované osoby (narkoman, bezdomovec, senior). V ráně jsou neostře ohraničené vředy s podminovanými okraji, spodina je kryta šedožlutými či šedohnědými pevně lnoucími fibrinovými povlaky, chybí bolestivost a hojení je velmi pomalé. Z toho důvodu je také významným zdrojem nákazy pro okolí.
Nosní forma je přítomna většinou u kojenců. Průběh je mírný a zahrnuje serózní až sérosangvinolentní sekreci z jedné bez obou nosních dírek. Jinak jsou příznaky velmi nenápadné. Význam této formy tkví v tom, že kojenec je velmi potentním zdrojem nákazy pro své okolí.
Nejčastější forma je faryngeální/tonzilární a laryngeální. Nejprve dojde ke kolonizaci sliznic provázené únavou a mírnou dysfagií (prodromy). Ve druhé fázi (2.–5. den nemoci) se objevuje teplota a velmi intenzivní bolest v krku. Klinicky nalézáme katarální faryngitidu, později lze nalézt na sliznici bělavá okrouhlá ložiska až pevně lnoucí šedobílou až šedočernou pablánu. Při pokusu o odstranění krvácí. Pablány se šíří per continuitatem z tonzil na patrové oblouky, patro, uvulu a další. Typický je nasládlý až hnilobný pach z dutiny ústní. Pravidelně nalézáme krční lymfadenopatii. Při postižení laryngu (primárně či sekundárně) dominuje laryngální obstrukce od dysfonie (jako u laryngitidy) přes akcentující dušnost až k poruše vědomí navazující na dušení, a smrt.
Systémová forma (toxická difterie) je působena především systémovým účinkem toxinu, může do ní přecházet i jiná forma nákazy. Kardiální účinek zahrnuje především projevy myokarditidy a nekrózy kardiomyocytů. Zpravidla je prvním projevem dilatace srdce, změny na EKG, později navazuje porucha rytmu (FiS, KES, raménkové blokády), ale současně se mohou rozvíjet projevy srdečního selhání (dušnost, pokles výkonosti, tachykardie, hypotenze, galopový rytmus, prodloužený kapilární návrat, otoky, hepatosplenomegalie). Neurologickými projevy působení toxinu jsou obrny měkkého patra a okohybných svalů, ale později i především dolních končetin. Pokročilým projevem je toxické poškození nefrocytů (akutní tubulární nekróza) a následné renální selhání. Popisuje se také petechický výsev či krvácení do sliznic jako projev hemoragické diatézy, ale i tento projev je často až pozdní.
Zlatým standardem diagnostiky PCR je průkaz toxinu, tedy faktoru virulence. Další možností je Elekův precipitační test na podkladě střetné imunoelektroforézy (jde o průkaz toxinu reakcí s antitoxinem). Klasickou možností je kultivační vyšetření, které je nepochybně přínosné (opět lze virulentní kmen prokázat Elekovým testem s antitoxinem), ale je nutné při hodnocení brát ohled na specifické kultivační podmínky a způsob, jakým byl získán a transportován materiál ke kultivaci. Zkráceně – pozitivní výsledek je skvělý, negativní výsledek nákazu jednoznačně nevylučuje. Navíc kultivace vyžaduje čas, který pacient nemá.
Léčba difterie probíhá povinně za hospitalizace na infekčním oddělení. Lékem volby je suverénně penicilin, ale systémová forma vyžaduje také podání celkové intramuskulární podání antitoxického séra (dostupnost v současné době není závratná). Přitom velmi zaleží na časném podání antiséra při systémové formě. V současné době je tedy prioritní prevence a opětovné dosažení naprosté eradikace onemocnění na našem území díky očkování, optimálně celé populace.
V případě zmíněného výskytu tří případů záškrtu v přímé epidemiologické souvislosti na ostravsku šlo o dvě děti a seniorku. Obě děti nebyly očkované. Seniorka sice očkovaná byla, ale neměla dostatečnou hladinu protilátek. Všechny tři pacienty se podařilo vyléčit. Bohužel právě neočkované osoby v případě výskytu nemoci mohou sloužit jako velmi účinný vektor nákazy při nenápadné nosní formě. V souvislosti s tímto případem je vhodné připomenout, že provedení očkování je sice v současné právní úpravě uloženo lékařům, ale v současné době není fakticky řešeno jak udržet dostatečnou proočkovanost. PLDD totiž nemá žádné nástroje, jak motivovat pacienty ke splnění očkovací povinnosti. Pro právní ochranu PLDD je vhodné mít od rodičů podepsaný informovaný nesouhlas s provedením očkování (blíže se tomuto tématu věnuje kniha Očkování dětí).
MUDr. Zdeněk Zíma, místopředseda OSPDL ČLS JEP
Zdroje:
– Zdravotnický deník: Smrtelně nebezpečný záškrt se vrací, Dostupné z: https://www.zdravotnickydenik.cz/2026/02/ostrava-zaskrt-tri-nakazeni/
– Chlíbek R. a kol. Očkování dětí, Grada, 2025, ISBN: 978-80-271-3078-8