V posledních týdnech jsme svědky velmi významného nárůstu výskytu černého kašle v České republice. Ačkoliv jsou počty případů v horizontu několika desetiletí po zavedení pravidelného očkování proti pertusi mimořádné, máme v praxi PLDD dlouhodobou zkušenost s opakovanými výskyty s kolísáním ve 3–5letých cyklech. PLDD by tedy neměli mít zásadní problém s řešením ani takto extrémního výskytu nemoci.
V reakci na nepříznivý epidemiologický vývoj vydala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP aktuální doporučený postup pro všeobecné praktické lékaře, který v některých krajích šíří krajské hygienické stanice i mezi PLDD. V této souvislosti je třeba upozornit, že doporučení je koncipováno pro dospělé pacienty, a přes některé zmínky v textu týkající se dětí je použitelné pro praxi PLDD jen omezeně a se zohledněním některých specifik onemocnění v dětském věku. Hlavním vodítkem pro postup praktických dětských lékařů v této situaci by mělo být doporučení SZÚ z roku 2022.
Epidemiologie
Současná situace je pro nás všechny nepříjemným překvapením. Smyslem pravidelného očkování proti pertusi je kromě individuální ochrany před závažným průběhem také efektivní snížení cirkulace patogenu ve společnosti, tedy omezení přenosu nákazy. Ten je v případě pertuse výhradně přímý – interhumánní. Zprostředkovaný přenos kontaminovanými předměty je pokládán z epidemiologického hlediska za nevýznamný. Míra proočkovanosti považovaná za dostatečnou ochranu proti epidemickému šíření v populaci je udávaná na hodnotě 92 % plně očkovaných. Přestože proočkovanost v České republice dosud pod tuto mez nepoklesla, epidemiologický vývoj v posledních týdnech je neúprosný. Pravděpodobným důvodem je kromě dalšího také přirozený pokles titru ochranných protilátek proti pertusi jak po očkování, tak po nativním onemocnění. Riziko onemocnění při výskytu patogenu v populaci tedy stoupá v závislosti na časovém intervalu od podání poslední dávky očkování. V dětském věku by při dodržení očkovacího kalendáře (po základním očkování podání přeočkování v intervalech nejdéle 5 let) nemělo riziko onemocnění převyšovat 15 %. V časovém odstupu 9 a více let od předešlého očkování je však riziko onemocnění až 32 %.
Zvláštnosti epidemiologie pertuse v dětském věku se odvíjejí také od věku pacienta. V případě kojenců je dítě zdrojem infekce jen velmi vzácně, naopak zdrojem nákazy je pro kojence nejčastěji někdo z blízkých příbuzných (proto klademe takový důraz na přeočkování rodičů a prarodičů dítěte ještě před jeho narozením). Podobná situace je také ve věku od 1 do 3 let. U předškolních a mladších školních dětí (3–10 let) musíme počítat s významnou možností přenosu nákazy při pobytu ve škole či mateřské škole nebo při mimoškolních aktivitách. V tomto věku je však riziko onemocnění při plném očkování nízké a lze také předpokládat nižší riziko přenosu v této věkové skupině. U starších školních dětí sice platí podobně jako u předešlé věkové skupiny nižší riziko vzniku onemocnění díky krátké době od posledního očkování, ale epidemiologicky významně se může projevit zvýšený počet sociálních kontaktů. U adolescentů již musíme počítat kvůli delšímu odstupu od očkování a vlivu specifického sociálního chování (kontakty mezi adolescenty, nepravidelný životní styl, experimenty s návykovými látkami a epizody nepřiměřené zátěže organismu) s významně vyšším rizikem nákazy, což prokazuje i zvýšený výskyt onemocnění v této věkové skupině.
Při epidemiologických úvahách musíme také počítat s vysokou nakažlivostí pertuse (až 80%) a skutečností, že v rámci prodromálního stadia nemoci může nemocný šířit nákazu již 3–4 dny před prvními příznaky. Inkubační doba onemocnění je 5–21 dní (nejčastěji 7–10 dní).
Pro přenos nákazy je významné také široké spektrum klinických obrazů pertuse od typického kašle s apnoickými pauzami či jinými závažnými komplikacemi až po obraz mírného nachlazení či zcela asymptomatický průběh, který je možno označit za krátkodobé nosičství. Počet závažnějších průběhů nemoci, které nakonec přinesou laboratorní potvrzení onemocnění a které evidujeme, je odhadován jako pouhá malá část v řádu desítek až jednotek procent skutečného výskytu pertuse v populaci.
Klinický obraz
V dětském věku je klinika velmi různorodá. Z velké části závisí na věku dítěte, jeho celkovém zdravotním stavu, ukončeném řádném očkování a provedených přeočkováních i na možnostech získání nákazy pobytem ve specifickém sociálním prostředí. Za rizikové považujeme zejména kojence do 6 měsíců a případně starší, pokud bylo očkování zahájeno později či pokud byl mezi 1. a 2. dávkou očkování hexavakcínou odstup delší než 3 měsíce. Dále děti s prokázanou poruchou imunity nebo často nemocné, stejně jako děti s nekompenzovaným onemocněním plic či srdce nebo neurologickým onemocněním, zejména ztěžujícím expektoraci.
Klasicky průběh nemoci dělíme na katarální (cca 0.–2. týden), paroxysmální (cca 2.–6. týden) a rekonvalescentní stadium. V naší převážně plně proočkované populaci je v praxi toto dělení obtížně využitelné, protože trvání jednotlivých stadií je velmi individuální. Typickým obrazem v paroxysmálním stadiu (2.–4. týden) jsou opakované záchvaty suchého dráždivého kašle, které končí zajíknutím či kokrhavým nádechem, případně zvracením, nebo až cyanózou a desaturací (hlavně u kojenců). Kašel jen neochotně reaguje na běžná antitusika a zejména se zhoršuje v noci. Nicméně u kojenců se může projevit „pouze“ apnoickými pauzami či nepravidelným dýcháním nebo rozvojem gaspingu. V očkované populaci často vídáme netypicky mírné projevy nemoci. Zejména v prvním týdnu mívají pacienti projevy nerozeznatelné od ostatních respiračních infekcí – kašel, rýmu, bolesti hlavy a v krku a konjunktivitidu. V některých případech upoutá pozornost rodičů až dlouhotrvající kašel či pro rekonvalescentní období typické opakované ataky dráždivého pertusoidního kašle nebo častější opakovaná onemocnění s podobným typem kašle v horizontu i několika měsíců.
Diagnostika
Přímým průkazem onemocnění je záchyt DNA bordetel v materiálu získaném na zadní stěně nazofaryngu výtěrem (aspirát hlenu v dětském věku prakticky nelze získat). Vyšetření poskytuje poměrně rychle výsledek, je však finančně náročné a z posledních zkušeností z klinické praxe se zdá být úskalím vyšetření nutnost správného provedení odběru materiálu. PCR test na Bordetella pertussis tak zřejmě může být často falešně negativní. Skutečný klinický význam má tedy především pozitivní výsledek, zatímco negativní výsledek PCR testu diagnózu pertuse nevylučuje.
Přímé kultivační vyšetření na bordetely je v běžné praxi využíváno jen minimálně pro dlouhé trvání kultivace (7 dní), jeho význam je především epidemiologický (izolace kmene patogenu).
Přímé stanovení se doporučuje provádět od prvních příznaků nemoci do dvou, nejpozději 3–4 týdnů nemoci. Protože v tomto stadiu je klinický obraz zpravidla nenápadný, má přímý průkaz význam především při cíleném vyšetřování kontaktů nemocných s prokázanou pertusí.
Nepřímá diagnostika se provádí stanovením titru specifických protilátek proti pertusovému toxinu. U kojenců a dětí očkovaných před méně než 12 měsíci je nutno počítat s omezenou vypovídací hodnotou sérologického vyšetření jako takového. U dětí do 4 let se – na rozdíl od dospělých – nedoporučuje při diagnóze spoléhat na IgA protilátky, protože jejich odpověď na infekci je v tomto věku velmi nízká. Načasování sérologického vyšetření lze doporučit nejdříve 14 dní o počátku nemoci.
Léčba
Lékem volby jsou makrolidy. V praxi PLDD je dostupný prakticky jen klaritromycin, výjimečně azitromycin u starších dětí, případně kotrimoxazol. Při včasném zahájení ATB léčby v katarálním stadiu lze významně zmírnit průběh nemoci, v praxi se to však zdaří jen vzácně. Antibiotická léčba typického klinického obrazu v paroxysmálním stadiu má význam především v redukci dalšího šíření nemoci.
Antibiotickou léčbu by měla doplnit symptomatická léčba kašle. Základem jsou především antitusika. Efekt antihistaminik, mukolytik, fytofarmak či inhalačních kortikoidů sice nebyl prokázán, ale stejně tak nebyla prokázána jejich škodlivost při dodržení jejich kontraindikací. V praxi však vidíme pozitivní vliv na celkové vnímání nemoci pacientem při podávání protektiv/mukolytik typu erdosteinu či acetylcysteinu či antihistaminik nebo povrchově aktivních látek přírodního původu (Primulae flos – prvosenkový květ, Rumicis herba – šťovíková nať, Sambuci nigrae flos – květ černého bezu, Verbenae herba – sporýšová nať, Thymi extractum siccum – tymián, Hederae helicis folii – břečťanový list aj.).
Léčba pertuse u kojenců nebo jinak rizikových dětí, které mají v klinickém obrazu apnoické pauzy nebo epizody desaturace či cyanózy, by měla probíhat alespoň zpočátku za hospitalizace na infekčním oddělení.
Některé texty uvádějí ještě možnost postexpoziční profylaxe. Na základě výše uvedeného by v případě prokázaného onemocnění snad dávala preventivní antibiotická léčba rizikových kontaktů smysl, ale v pediatrické praxi k takto ideální situaci dochází zřídka. Navíc u neočkovaných kojenců nelze preventivní podávání makrolidů jinak zcela zdravým dětem doporučit. Pouze v případě, že má kojenec projevy infekce v epidemiologické souvislosti s kontaktem s nemocným pertusí, je jistě možno zahájit antibiotickou léčbu ještě před ukončením diagnostiky, zejména u rizikových kojenců. U chronicky nemocných dětí je vhodné při zvažování preventivní ATB léčby dítěte bez projevu infekce konzultovat specialistu, ale paušální preventivní léčbu ATB spíše také nelze doporučit.
Souhrn
1. Nejefektivnějším opatřením v boji proti černému kašli je očkování. V průběhu dětství probíhá základní očkování a následná pravidelná přeočkování, která brání individuálně vážným průběhům nemoci a dosavadní vývoj nás utvrzuje v tom, že také redukuje přenos patogenu v této věkové skupině.
2. Kritickým obdobím rizika nákazy je doba do prvního očkování, respektive cca do 1 měsíce po druhém očkování, kdy není kojenec dostatečně chráněn. Tuto dobu lze překlenout tzv. „cocon strategií“ – všechny pečující osoby mají méně než 3–5 let od posledního očkování proti pertusi. Při takto vysokém výskytu pertuse v populaci lze navíc s výhodou zajistit dostatečnou hladinu ochranných protilátek u novorozence, pokud je těhotná očkována mezi 27.–36. týdnem gravidity.
3. Klinický obraz pertuse v naší téměř plně očkované populaci může být velmi variabilní. Zejména v prvních 2 týdnech nemoci je obraz zcela nenápadný. Snaha o co nejčasnější záchyt nemoci v dětské populaci nejspíš nebude příliš efektivní. Případy asymptomatických průběhů jsou nejspíš velmi časté.
4. Přímá diagnostika PCR-RT testem na bordetelly má význam v prvních 2 týdnech nemoci. Klinický význam má především pozitivní výsledek. Důležitá je správná technika odběru. V praxi může být obtížné určit, v jaké fázi vývoje se onemocnění nachází, respektive kdy došlo k nákaze.
5. Sérologické vyšetření lze provádět od 2 týdnů průběhu nemoci, tedy zpravidla pokud má pacient klinicky suspektní projevy paroxysmálního stadia. Do 1 roku od očkování má sérologie omezenou výpovědní hodnotu. Do 4 let jsou hladiny IgA nízké i při akutním onemocnění.
6. Léčbou volby je antibiotická léčba makrolidy. Vzhledem k epidemiologii a klinické charakteristice v dětském věku v praxi především redukuje další šíření nemoci. Vlastní průběh nemoci u pacienta zpravidla neovlivní. Efekt má především symptomatická léčba.
7. Doba rekonvalescence může i při relativně mírném průběhu trvat několik měsíců i rok. V tom případě se doporučuje postupovat podobně jako při léčbě postinfekčního kašle – antihistaminika, protektivní látky (erdostein), balneologické techniky (zvlhčení prostření, klimatoterapie, inhalace, nosní laváže aj.), případně inhalační kortikosteroidy.
8. Potvrzené případy dávivého kašle podléhají povinnému hlášení KHS (pravidla zajistí laboratoř). Dále hlásíme děti s příznaky respirační infekce, které byly v kontaktu s osobou s laboratorně potvrzenou pertusí – pravděpodobný případ, a také možné případy, kdy podezření vychází jen z klinického obrazu bez laboratorního průkazu či epidemiologické souvislosti.
9. Dětem s podezřením na pertusi nařizujeme izolační opatření až do vyloučení této diagnózy. U dětí s prokázaným onemocněním se nařizuje izolace do ukončení nejméně 5 dnů léčby makrolidem. O izolaci informuje v rámci doporučení k léčbě PLDD, formálně nařizuje izolaci KHS.
10. Do kolektivního zařízení, kde se vyskytlo onemocnění způsobené Bordetella pertussis, se nepřijímají neočkované či neúplně očkované děti ode dne vyřazení nemocného dítěte z kolektivu po dobu maximální inkubační doby, která činí 21 dní. Neočkované děti proti nákaze Bordetella pertusis z rodin, kde se vyskytlo onemocnění, mohou do kolektivního zařízení docházet až po 21 dnech od posledního styku s nemocným. O vyřazení dětí z kolektivu formálně rozhoduje KHS.
MUDr. Zdeněk Zíma
Doporučení Státního zdravotního ústavu pro diagnostiku dávivého kašle, pertuse a parapertuse v ordinaci v plném znění ke stažení ZDE